西安市医疗保障局关于调整我市基本医疗保险特殊药品范围的通知

市医保发〔2021〕122号

各区县医疗保障局,各开发区医疗保障机构,市医疗保障经办服务中心､市医疗保险基金管理中心:

为保障参保患者基本医疗保险用药需求,减轻参保患者患重特大疾病的医疗费用负担,按照《陕西省医疗保障局关于调整特殊药品管理范围的通知》(陕医保发〔2021〕76号)和《西安市医疗保障局关于进一步加强我市医疗保险特殊药品管理工作的通知》(市医保发〔2020〕16号)等文件精神,现就调整我市基本医疗保险特殊药品(以下简称特药)范围有关问题通知如下:

一､调整内容

将苯达莫司汀等43种医保目录内药品纳入我市基本医疗保险特药管理范围;将雷替曲塞､碳酸镧､司维拉姆3种药品调出我市基本医疗保险特药管理范围｡经上述调整后,我市纳入特药管理范围的药品共167种(详见附件)｡

二､支付规定

(一)参加我市城镇职工､城乡居民基本医疗保险的人员使用特药所发生的费用(包括在特药定点医疗机构住院､门诊和在特药定点零售药店使用),须由参保人员个人按照一定比例先行自付相应的费用后(参保职工个人先行自付比例为4%､城乡居民个人先行自付比例为5%),城镇职工再按76%比例进行报销[除本条第(二)项所列药品],城乡居民再按60%比例进行报销｡

(二)为保障参保患者待遇不降低,参保职工使用咪唑立宾､吗替麦考酚酯､麦考酚钠､西罗莫司4种特药的报销比例维持不变,即先由参保职工个人按4%的比例自付相应的费用后,再按94%比例进行报销｡

(三)为保障参保患者用药的连续性,对使用雷替曲塞等3种此次调出特药管理范围药品的患者,在本通知执行之日前已完成特药备案手续的,可继续享受特药待遇至当前备案周期结束｡

三､加强供应保障

(一)各级医疗保障经办机构要按照医保目录调整常态化､管理精细化的要求,完善协议管理内容和措施,积极主动做好药品目录落地的统筹协调和组织实施工作,加强对定点医药机构的业务指导和管理监督,夯实定点医药机构药品供应主体责任｡

(二)各级医疗保障经办机构要及时将《西安市医疗保障局西安市人力资源和社会保障局转发陕西省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)的通知》(市医保发〔2021〕121号)和本通知发至本单位负责协议管理的定点医药机构,并指导定点医药机构做好相关落实工作;要加强协议管理,设定量化指标,将定点医疗机构合理配备使用特药情况纳入协议内容,并与年度考核挂钩,要督促定点医疗机构及时统筹召开药事会并按功能定位和临床需求及时配备药品,定点药店按供应能力和协议要求规范配备药品｡

四､优化经办服务

(一)各级医疗保障经办机构要按照“三定”管理要求,进一步优化和完善特药审核规则,逐步实现特药责任医师医疗服务和参保患者用药行为的全过程监管,加强对特药费用和医保基金支出常规分析和监测,确保基金安全｡

(二)各级医疗保障经办机构要进一步优化经办流程,简化参保患者备案手续,要让信息多跑路､患者少跑路,整合基本医疗保险､城乡居民大病保险(城镇职工大额医疗补助)､公务员医疗补助､医疗救助服务,大力推进特药“一站式”结算｡

(三)市医疗保障经办机构要本着方便广大参保患者就医的原则,根据特药范围的扩大和使用人群的增加,适时调整和增补特药定点医药机构和特药责任医师;要充分发挥市､区(县)两级医药机构在保障患者就近就医购药方面的优势,科学确定遴选标准和程序,将符合条件的市､区(县)两级医药机构全部纳入特药定点医药机构范围,并及时主动向社会公开;鼓励特药定点医药机构开展预约就诊､送药上门服务｡

本通知自2022年1月1日起执行｡市医疗保障经办机构要按照本通知要求,及时做好我市医疗保险信息系统的调整工作,确保特药政策的按时落地｡

附件:基本医疗保险特殊药品目录

西安市医疗保障局

2021年12月27日