黑龙江省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知
关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知
各市(地)医保局､公安局､卫生健康委､北大荒农垦集团总公司人力资源部､龙江森工集团社会保险部､中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部､大庆石油管理局有限公司保险中心:
现将《2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》印发给你们,请遵照执行｡
黑龙江省医疗保障局
黑龙江省公安厅
黑龙江省卫生健康委
2021年4月13日
2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案
2019年以来,我省医保､公安､卫生健康等部门联合开展医疗保障领域违法违规问题专项治理,取得初步成效,但打击欺诈骗保的形势依然严峻｡为贯彻落实党中央､国务院和省委､省政府决策部署,进一步提高政治站位,加强医保基金监管,打响联合专项整治阻击战,守好人民群众的“保命钱”“救命钱”,按照《国家医保局公安部卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔2021〕20号)要求和《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》规定,制定本方案｡
一､总体要求
(一)指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中､三中､四中､五中全会以及十九届中央纪委四次､五次和省委十二届七次､八次全会精神,认真落实中央及省领导关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)要求,加强政策引导和部门联动,建立健全系统集成监管机制体制,持续强化基金监管高压态势,坚决整治欺诈骗保行为,确保医保基金安全高效､合理规范使用,提升人民群众的医疗保障获得感､安全感｡
(二)基本原则
1.坚持全面覆盖与突出重点并重｡专项整治行动要覆盖全省各级统筹区内的所有定点医药机构,以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为｡
2.坚持预防与查处并重｡持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育,加强欺诈骗保典型案例的曝光力度,提高定点医药机构相关人员和参保人员的法律意识､社会责任意识｡强化日常监管和飞行检查,对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍,依法查处｡
3.坚持行业自律与专项治理并重｡积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任,规范医药服务行为,建立健全医保服务､财务等内部管理机制,履行行业自律约束｡聚焦欺诈骗保重点领域,开展联合专项整治,坚决打击欺诈骗保行为｡
4.坚持短期突破与长效机制并重｡重拳出击,迅速扭转医保欺诈骗保频发态势,在全省范围内形成打击欺诈骗保的压倒性态势｡同时,加强基金监管体制机制建设,推动医保基金监管法治化､专业化､规范化､常态化,建立基金监管长效机制｡
二､目标任务
专项整治行动要聚焦重点,重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为｡充分利用大数据筛查等方式,查找､比对､锁定可疑线索,综合运用司法､行政､协议等手段,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条､第三十八条等规定(附件1),开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动,加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为｡各地医保､公安､卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位,应结合实际联合其他相关部门,健全工作机制,确保联合整治效果｡医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管,依法查处违法违规行为;公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为,对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理｡
(一)查处一批大案要案｡建立医保､公安､卫生健康等部门的信息共享机制,加强部门间数据筛查､比对和共享｡加强欺诈骗保案件查处沟通协作,建立日常联络机制,及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题｡加强“行刑衔接”,充分发挥医保､卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人｡
(二)曝光一批典型案件｡定期开展打击欺诈骗保形势分析,梳理汇总欺诈骗保案例,结合专项整治重点任务,运用电视､广播､报纸､微信公众号､网站等各种渠道及时曝光欺诈骗保典型案件,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力,形成有力震撼氛围｡
(三)树立一批先进典型｡组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育,主动落实自我管理主体责任,规范执业行为和内部管理服务,积极配合专项整治行动工作开展｡充分发挥行业协会作用,加强行业自律管理,推进定点医药机构履行行业自律公约,树立一批管理规范､服务优质的遵纪守法先进典型｡
三､进度安排
本次专项整治为2021年4月至2021年12月底,分动员部署､检查抽查､总结整改三个阶段｡
(一)第一阶段,动员部署｡4月30日前完成｡省医保局､公安厅､卫健委联合印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》,明确专项整治行动重点､目标任务､具体工作要求等｡部署阶段同步开展医保政策法规培训､警示教育等｡
(二)第二阶段,检查抽查｡12月中旬前完成｡各级医保､公安､卫生健康部门按照全省统一的行动方案,联合开展专项整治行动｡省级抽查范围以各市(地)上一年度基金支付排名靠前的､被群众举报投诉的､巡视审计中发现的､大数据筛查“三假”疑点多的定点医药机构为重点,采取飞行检查方式,实现全省抽查检查市(地)全覆盖｡市(地)､县(市)､行业要在全覆盖检查的基础上,重点聚焦“三假”等欺诈骗保行为开展抽查检查｡
(三)第三阶段,总结整改｡12月15日前完成｡各级医保､公安､卫生健康部门要认真梳理专项整治行动中发现的问题,分析存在问题的深层次原因,分类施策,完善制度,补齐短板｡建立健全长效机制｡同时,要以市(地)为单位,由医疗保障部门牵头,汇总形成市(地)本级及所辖县(市)专项整治行动工作情况,于2021年12月15日前分别报送省医保局､公安厅､卫生健康委｡
四､工作要求
各级医保､公安､卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义,凝聚共识,形成合力,建立有效工作机制,有效打击欺诈骗保行为｡
(一)加强组织领导｡各地医保､公安､卫生健康部门要提高政治站位,增强责任意识,建立专项整治联合工作专班,主要负责同志亲自抓,分管负责同志直接负责,明确责任分工,层层压实责任,确保专项整治行动取得实效｡对于因工作不到位､不落实而引起重大舆情事件的,要严肃追究相关人员责任｡
(二)建立监督考核机制｡各地医保､公安､卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制,加强对所辖地区定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核,确保专项整治工作落实到位｡省医保局､公安厅､卫生健康委将采取“不发通知､不打招呼､不听汇报､不用陪同接待､直奔基层､直插现场”等“四不两直”形式对各地整治落实情况开展督促检查｡
(三)完善法治保障｡各地要坚持问题导向,法治思维,强化医保基金监管法治能力建设,以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机,提升基金监管法规政策水平｡
(四)提升监督检查能力｡各地要对监督检查机构､人员和资金等方面给予支持和保障,强化技术手段支撑,充分发挥商业保险机构､信息技术服务机构､会计师事务所等第三方机构优势,积极引导其参与检查,不断提升基金监督检查能力｡
(五)强化社会监督｡各地要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求,开展多种形式宣传解读,充分利用网络､媒体､电视等渠道,全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策,营造“人人知法､人人守法”的良好监管环境｡畅通各层级的举报投诉渠道,运用好举报奖励办法,鼓励和引导社会各界参与医保基金监管,形成监督合力｡
每月5日前,各市(地)医疗保障部门要组织填报截止上月《2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》(附件2)报送省医保局基金监管处｡首次填报时间为5月5日｡
省医保局联系人:王金梁0451-88830066/17758818833
白云辉0451-88830066/13633669997
报表邮箱:314137780@qq.com
公安厅联系人:
省卫生健康委联系人:
相关附件: