自治区医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知

新医保〔2020〕17号

伊犁哈萨克自治州医疗保障局,各地(州､市)医疗保障局:

为贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央､国务院决策部署,健全严密有力的基金监管机制,确保医保基金安全,结合国家医疗保障局重点工作和我局年度工作安排,现就做好2020年全区医疗保障基金监管工作通知如下:

一､持续巩固打击欺诈骗保高压态势

1.实现监督检查全覆盖｡建立医保基金监督检查制度,推进监管制度化､常态化,将监督检查全覆盖工作作为每年基金监管的规定动作和重点工作｡以各统筹地区为责任主体,全年实现对辖区内全部定点医药机构开展预先告知的全覆盖现场检查｡以自治区医保部门为主,通过飞行检查､明察暗访等方式,开展对医保经办机构和定点医药机构的随机抽查复查｡坚持周调度､月考核等制度,推动各地交流互鉴,及时通报进展情况｡

2.开展自查自纠专项治理｡以医保经办机构和定点医疗机构为重点,会同相关部门分类开展自查自纠专项治理｡针对经办机构,依据经办管理服务相关制度,重点治理内审制度不健全､基金稽核不全面､履约检查不到位､违规办理医保待遇､违规支付医保费用､虚假参保､虚假缴费､违规拖欠定点医药机构费用,以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为｡针对定点医疗机构,重点治理挂床住院､诱导住院､虚构医疗服务､伪造医疗文书票据､超标准收费､重复收费､串换项目收费､不合理诊疗及其他违法违规行为｡4月底前各地医保部门完成方案报备,6月底前完成自查自纠(相关数据的起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日),11月底前自治区医保部门完成抽查复查｡

3.扎实开展飞行检查｡做好国家､自治区飞行检查迎检及后续调查､核实､处理､曝光､报告等工作｡认真组织好国家医疗保障局安排赴内地省(区､市)飞行检查工作｡7-11月组织开展自治区飞行检查及抽查复核工作,抽查比例不低于10%,对医保经办机构和定点医疗机构自查后仍发现问题的,依法依规从严顶格处理｡及时总结经验教训,创新方式方法,拓展检查深度广度,提升飞行检查质量｡

二､健全完善基金监管制度体系建设

4.完善行政执法工作机制｡将2020年作为医保基金监管规范年｡落实行政执法公示､执法全过程记录､重大执法决定法制审核制度和“双随机､一公开”监管,推动基金监管执法信息公开透明､执法全过程留痕､执法决定合法有效｡建立和完善决策程序､监管规则,有效约束规范行政自由裁量权｡建立监管执法人员名录库和检查对象名录库｡

5.推进基金监管信用体系｡将欺诈骗保行为纳入信用管理体系,探索建立医疗机构信息报告制度,以推进行业自律､开展联合惩戒等为重点,加快形成针对定点医疗机构､定点零售药店､医保医师､参保人员､经办机构等主体的基金监管信用评价指标体系,强化自我管理主体责任,促进行业规范和自我约束｡

三､提升医保基金监管治理能力水平

6.完善监督检查工作机制｡构建“横到边､纵到底”医保基金监督检查管理体系｡健全完善部门联动工作机制,实现基金监管全链条无缝衔接｡完善引入第三方力量参与基金监管的管理运行机制,推进政府购买服务的制度化､规范化､常态化,建立按服务绩效付费工作机制｡

7.推动“两试点一示范”工作｡指导乌鲁木齐市加快医保智能监控示范点建设,部署上线国家统一的智能监控系统和15项编码标准,推行医保智能审核和实时监控,将临床路径､合理用药､支付政策等规则嵌入医院信息系统,推动医保智能监控工作提速增效｡做好今年6-7月国家医保局组织开展“两试点一示范”中期评估工作,总结阶段性进展和成效,提炼推广典型经验｡

8.加强基金监管能力建设｡制定培训计划,开展基金监管干部全员全覆盖培训,不断提升监管能力,全力打造职业化､专业化､规范化监管队伍｡按国家要求加快推进基金监管执法装备标准化建设,提高现代科技手段在执法办案中的应用水平｡

四､营造全社会共同监督良好氛围

9.抓好集中宣传月活动｡结合当前疫情防控形势,以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题,4月份在全区集中开展打击欺诈骗保宣传月活动,解读医保基金监管法律法规与政策,引导公众正确认知和主动参与基金监管工作,推动宣传工作常态化､长效化｡各地于5月10日前将集中宣传月活动总结及相关资料报送自治区医疗保障局｡

10.强化社会监督和警示教育｡畅通群众监督渠道,统一投诉举报电话｡进一步落实举报奖励办法,完善举报线索督办和反馈工作流程,探索建立内部举报人等制度｡健全完善医保基金社会监督员等制度,支持动员社会各界参与监管｡加大典型案件曝光力度,及时公开公示重大案情信息,形成有效震慑｡

五､全面加强基金监管组织保障

11.统一思想认识｡各级医保部门要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央､国务院决策部署,始终把维护基金安全作为首要任务,提高政治站位,严肃纪律规矩,把准重点,突破难点,保质保量完成各项工作任务｡

12.强化责任落实｡全面落实基金监管行政执法责任制和问责制,强化廉洁自律､公平公正监管｡对忠于职守､履职尽责的,要给予表扬和鼓励;对未履行､不当履行监管职责的,严肃追责问责;涉嫌违法犯罪的,移送司法机关依法处理｡要挖掘工作潜力,加强工作交流,及时总结推广基金监管先进经验｡

自治区医疗保障局

2020年3月18日