江西省医疗保障局曝光20起违法违规使用医保基金典型案例(第一批公立医疗机构)

发布日期:2024-07-15 12:40

案例1吉安市新干县人民医院违法违规使用医保基金案

2023年8月,在省级飞行检查中发现吉安市新干县人民医院存在重复收费､串换收费､超标准收费､过度治疗､超医保支付范围等违法违规行为,造成医保基金损失985259.39元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》,处理结果如下:1.约谈该医院负责人并责令限期改正;2.责令该医院退回违法违规使用的医保基金;3.根据该医院违法违规问题性质,协议处理扣除违约金2000元,行政罚款1101249.41元｡目前,违法违规使用的医保基金985259.39元已全部追回,违约金2000元已扣除,行政罚款1101249.41元已全部上缴｡

案例2宜春市袁州区慈化镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

2023年3月,宜春市袁州区医疗保障局接“市飞检”移交关于宜春市袁州区慈化镇中心卫生院涉嫌违法违规使用医疗保障基金相关线索,通过现场稽核､数据分析､询问医院相关负责人等方式,查实宜春市袁州区慈化镇中心卫生院存在超标准收费､串换诊疗项目等违法违规使用医保基金的行为,造成医保基金损失354048.45元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,处理结果如下:1.约谈该卫生院有关负责人;2.责令该卫生院退回违法违规使用的医保基金354048.45元;3.对该卫生院处以造成医保基金损失金额1倍行政罚款354048.45元｡目前,违法违规使用的医保基金354048.45元已全部追回,行政罚款354048.45元已全部上缴｡

案例3萍乡市上栗县精神病专科医院违法违规使用医保基金案

2023年9月,萍乡市上栗县医疗保障局根据“精神病医院领域医疗乱象专项整治”和“省级飞行检查”线索调查发现,上栗县精神病专科医院存在重复收费､过度治疗､虚计收费等违法违规使用医保基金行为,造成医保基金损失982088.89元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,处理结果如下:1.责令该医院立即改正违法违规行为;2.责令该医院退回违法违规使用医保基金982088.89元;3.对该医院处以造成医保基金损失金额1倍行政罚款982088.89元｡目前,违规使用的医保基金982088.89元已追缴到位,行政罚款982088.89元已全部上缴｡

案例4鹰潭市贵溪安康精神病医院违法违规使用医保基金案

2023年5月,根据鹰潭市审计局移送贵溪安康精神病医院违法违规使用医保基金问题的相关线索,贵溪市医疗保障局立案开展调查｡在调查过程中,贵溪市医疗保障局联合贵溪市卫健部门组织专家对调取的病历进行审核讨论,并派遣相关工作人员到江西省精神卫生中心就案件问题咨询专家｡经调查,最终认定贵溪安康精神病医院存在违规收费､串换诊疗项目等违法违规行为｡2023年6月,贵溪市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,处理结果如下:1.责令该医院退回违法违规使用的医保基金864918.96元;2.对该医院处造成医保基金损失金额2倍行政罚款1729837.92元;3.约谈该医院有关负责人,责令改正｡目前,违法违规使用的医保基金864918.96元已追缴到位,行政罚款1729837.92元已全部上缴｡

案例5上饶市广信区湖村乡卫生院违法违规使用医保基金案

2023年7月,上饶市广信区医疗保障局接到实名举报湖村乡卫生院存在冒名顶替､虚假住院等违法行为,医保局登记受理,并实地进行了核查｡经核查发现,患者杨某甲于2023年7月21日-7月24日在湖村乡卫生院使用杨某乙的社会保障卡办理住院,住院期间没有做任何治疗和检查,只是开了三七粉500g､双氯芬酸钠缓释胶囊1盒､通络祛痛膏1盒､碳酸钙D3片2盒､硝苯地平控释片4盒､红霉素眼膏2支｡但是费用清单中却有“数字化摄影(DR)､中药熏洗治疗､中药熏药治疗､红外线治疗､中频脉冲电治疗､埋针治疗”等｡患者杨某甲医疗总费用2437.19元,医保统筹支付2048.06元,医疗救助支付291.54元,个人支付97.59元;同时在核查中发现湖村乡卫生院不具备开展“中药熏药治疗”条件,而是将低费用的“中药熏洗治疗”串换成高费用的“中药熏药治疗”｡2022年及2023年1-6月共涉及2780人次,按串换的差价核算涉及违法违规医保统筹基金25620.48元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,决定责令该卫生院退回医保基金27960.08元,处行政处罚62938.96元｡目前,违法违规使用的医保基金27960.08元已追缴到位,行政罚款62938.96元已全部上缴｡依据《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,对举报人给予奖励｡

案例6上饶市婺源县人民医院违法违规使用医保基金案

2023年8月,上饶市婺源县医保局根据群众举报,对婺源县人民医院开展床旁血清肌钙蛋白I检测项目超标准收费情况进行核查｡经核查发现,婺源县人民医院从2019年3月开始,急诊科､心内科开展床旁血清肌钙蛋白I检测项目,使用荧光免疫法高套化学发光法收费,超标准收费40元/人次｡截止2023年8月14日,共开展4187人次,进入医保报销2890人次(其中居民2298人次,职工592人次),涉及总金额115600元,其中违法违规使用医保基金80620.80元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,对婺源县人民医院作出如下处理:1.责令改正;2.约谈有关责任人;3.责令退回医保损失基金80620.80元;4.处以造成医保基金损失金额1.5倍行政处罚120931.20元｡目前,违规使用的医保基金已追缴到位,行政罚款已上缴｡依据《上饶市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》,对举报人兑现举报奖励｡

案例7抚州市南城县株良镇路东村卫生室违法违规使用医保基金案

2023年6月,抚州市南城县医疗保障局接到群众举报线索,举报人反映株良镇路东村卫生室大量留存参保人医保卡｡经核查,发现该卫生室存在虚构医药服务项目以骗取医疗保障基金的违法行为,造成医保基金损失3180.78元｡依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》,当地医保部门处理结果如下:1.责令该卫生室退回骗取的医保基金3180.78元;2.对骗取的金额处5倍罚款,罚款15903.90元;3.暂停该卫生室1年涉及医保基金使用的医药服务;4.将其违法违规行为及处理结果转送其主管部门｡目前,违法违规使用的医保基金3180.78元已追缴到位,行政罚款15903.90元已上缴｡