违法违规使用医保基金典型案例

发布日期:2022-12-30 08:27信息来源:基金监管处

安徽庐州中西医结合医院欺诈骗保案

2022年3月,根据群众举报线索,省医保局､合肥市医保局､庐阳区医保局组成联合检查组,通过病案评审､数据筛查､现场问询等方式,对安徽庐州中西医结合医院进行现场检查｡经查发现,安徽庐州中西医结合医院存在超标准收费､串换收费､自立项目收费､超医保支付限定等违规问题,涉及违规使用医保基金735537.22元｡同时,该院还存在为参保人提供虚假证明材料虚开费用单据､伪造彩超报告单等欺诈骗保行为,涉及医保基金307009.59元｡

合肥市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《合肥市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金735537.22元予以追缴;2.对该院通过虚开费用单据､伪造检查报告等行为骗取的医保基金307009.59元予以追缴,并给予5倍罚款1535047.95元;3.暂停该院内科､康复医学科､医学影像科医保结算6个月;4.约谈医院主要负责人,责令限期改正;5.将该案移交公安､卫生健康等部门进行处理｡

淮北市濉溪县尤某某冒用死亡人员参保信息违规报销案

2022年8月,濉溪县医保局在开展专项检查时,发现存在死亡人员进行医保结算的情况｡经查发现,濉溪县居民李某死亡后,其侄女尤某某冒用李某医保信息,多次前往濉溪县某医疗机构开具慢性病药物并进行医保结算,涉及违规使用医保基金1658.91元｡

濉溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.对尤某某违规使用医保基金1658.91元予以追缴;2.给予尤某某行政罚款4976.73元｡

亳州市涡阳县陈大镇卫生院违规使用医保基金案

2022年5月,亳州市医保局根据省医保局转办举报线索,通过病例审核､现场检查､电话回访､调阅财务账册等方式对涡阳县陈大镇卫生院进行调查｡经查发现,涡阳县陈大镇卫生院存在串换项目收费､低标准住院等违规行为,涉及违规使用医保基金7489.03元｡

亳州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金7489.03元予以追缴;2.给予该院行政罚款7489.03元;3.责令该院立行整改｡

宿州市砀山县周寨村卫生室虚构医疗服务案

2020年12月,宿州市医保局根据省医保局转办举报线索,通过数据筛查､现场检查､实地走访等方式,对砀山县周寨镇周寨村卫生室进行调查｡经查发现,周寨村卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下,虚构诊疗信息并上传医保系统,骗取医保基金5844.22元｡

砀山县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定,作出如下处理:

1.对该村卫生室违规使用医保基金5844.22元予以追缴;2.给予该村卫生室行政罚款29221.1元;3.暂停该卫生室6个月医保结算关系;4.扣除涉事医生葛某某医保医师积分12分;5.将该案移交公安机关｡

蚌埠市怀远涂山医院诱导住院案

2022年9月,蚌埠市医保局根据公安部门提供问题线索,通过病案评审､数据筛查､实地走访等方式,对怀远涂山医院进行调查｡经查发现,怀远涂山医院部分病案存在诊断无依据､低标准住院､过度诊疗､无指征用药等问题,涉及违规使用医保基金104048.14元｡同时,该院还涉嫌存在诱导住院等欺诈骗保行为｡

怀远县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《蚌埠市怀远县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金104048.14元予以追缴,并扣除违约金31214.44元;2.暂停该院医保结算6个月;3.将该案移交司法机关进一步处理｡

阜阳市刘某腾冒用死亡人员参保信息违规报销案

2022年7月,阜阳市颍州区医疗保障局在开展专项检查时,发现阜阳市某医疗机构存在死亡人员进行医保结算的情况｡经查发现,阜阳市颍州区三合镇居民刘某某死亡后,其女儿刘某腾携带其身份证､就诊卡､慢性病本继续在阜阳市某医疗机构开具药物并进行医保结算,涉嫌违规使用医保基金3604.26元｡

阜阳市颍州区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定,作出如下处理:

1.责令当事人改正其违法行为,并将违规使用医保基金3604.26元退还至医保基金专户;2.给予刘某腾行政罚款7208.52元;3.暂停刘某腾医疗费用联网结算3个月｡

淮南朝阳医院违规使用医保基金案

2022年1月,淮南市医保局根据举报线索,通过病案评审､数据筛查等方式,对淮南朝阳医院进行现场检查｡经查发现,淮南朝阳医院在为患者开展血透服务时存在分解收费､串换收费等违规问题,涉及违规使用医保基金2037900元｡

淮南市医保局依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金2037900元予以追缴;2.给予该院行政罚款2037900元;3.扣除该院涉事科室主任金某某､护士长谈某年度医保医师积分各6分;4.约谈该院相关负责人,并责令该院限期整改;5.将该院相关违规问题移交市卫生健康部门｡

滁州市第五人民医院盛某冒用死亡人员参保信息骗取医保基金案

2022年8月,滁州市医保中心在开展专项检查中,发现滁州市第五人民医院收费处职工盛某(聘用人员)涉嫌存在冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为｡经查发现,盛某在担任滁州市第五人民医院收费处工作人员期间,获悉韩某(已死亡)的个人参保信息｡2020年10月29日和2020年12月7日,盛某利用职务之便,两次冒用韩某(已死亡)的参保信息,开具慢性病药品供自己使用并进行医保结算,共涉及医保基金268.8元｡

滁州市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.责令盛某退回医保基金268.8元至医保基金专户;2.给予盛某行政罚款1344元;3.暂停盛某医疗费用联网结算3个月｡

六安市舒城县王永稳全科诊所违规使用医保基金案

2022年4月,舒城县医保局根据群众举报线索,对舒城县王永稳全科诊所进行现场检查｡经查发现,王永稳全科诊所存在串换收费等违规问题,涉及违规使用医保基金3564元｡同时,该诊所还存在财务管理制度缺失､药品进销存管理不规范等问题｡

舒城县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1对该诊所违规使用医保基金3564元予以追缴;2.给予该诊所行政罚款7128元;3.暂停该诊所医保结算3个月;4.责令该诊所立行整改｡

马鞍山市含山县运漕镇前进村卫生室违规使用医保基金案

2021年11月,含山县医保局在对含山县运漕镇前进村卫生室进行检查时,发现该卫生室存在过度检查､超标准收费等违规问题,涉及违规使用医保基金3483.7元｡

含山县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.对该卫生室违规使用医保基金3483.7元予以追缴;2.给予该卫生室行政罚款6967.4元;3.责令该卫生室立行整改｡

芜湖市弋江区澛港街道儒林西苑社区卫生服务站伪造处方串换收费案

2022年7月,芜湖市医保局根据举报线索,对芜湖市弋江区澛港街道儒林西苑社区卫生服务站进行现场检查｡经查发现,芜湖市弋江区澛港街道儒林西苑社区卫生服务站存在通过伪造患者就医购药处方串换收费等违规问题,涉及违规使用医保基金435元｡同时,该卫生服务站还存在药品采购数量小于医保结算数量等问题,涉及金额23596元｡

芜湖市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》相关规定,作出如下处理:

1.对该卫生服务站违规使用医保基金435元予以追缴;2.给予该卫生服务站行政罚款1740元;3.对该卫生服务站药品采购数量小于医保刷卡数量涉及23596元予以追缴;4.暂停该卫生服务站医保结算10个月｡

郎溪县第四人民医院虚计收费案

2022年4月,宣城市医保局在开展专项检查时,发现郎溪县第四人民医院于2019年1月1日至2022年3月9日期间,存在虚计收取精神疾病检查费用等违规问题｡

郎溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金160518.89元予以追缴;2.给予该院行政罚款642075.56元;3.约谈该院相关负责人,责令限期整改;4.将该案移送县纪委监委｡

铜陵市义安区昌盛大药房荷塘月色店违规使用医保基金案

2022年5月,铜陵市义安区医保局在开展定点零售药店检查时,发现铜陵市义安区昌盛大药房荷塘月色店存在串换药品收费等违规问题｡

义安区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.对该药店违规使用医保基金299元予以追缴;2.给予该药店行政罚款299元｡

池州本草堂中西医结合医院违规使用医保基金案

2022年3月,池州市贵池区医保局根据群众投诉举报线索,通过数据筛查､病案评审､开展问询等方式,对池州本草堂中西医结合医院进行现场检查｡经查发现,池州本草堂中西医结合医院存在超标准收费､不合理收费､超医保限定支付限定及不合理住院等违规问题｡

贵池区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金47488.84元予以追缴;2.给予该院行政罚款94977.68元;3.暂停该院涉事医生舒某某､苏某､刘某某医保医师资格6个月;4.暂停该院医保结算6个月;5.责令该院立行整改｡

潜山同春医院违规使用医保基金案

2022年9月,潜山市医保管理中心在对潜山同春医院开展现场检查时,发现该院在开展数字化摄影(CR)时存在重复收费等违规问题,涉及违规使用医保基金1938元｡

潜山市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》相关规定,作出如下处理:

1.对该院违规使用医保基金1938元予以追缴;2.给予该院行政罚款1938元｡

黄山花园药业零售连锁有限公司歙县三阳药店串换收费案

2022年5月,歙县医保局在开展日常检查时,发现黄山花园药业零售连锁有限公司歙县三阳药店存在账物不一致等情况｡经查发现,该药店存在串换收费等违规问题,涉及违规使用医保基金300元｡

歙县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》相关规定,作出如下处理:

1.对该药店违规使用医保基金300元予以追缴;2.给予该药店行政罚款600元;3.约谈该药店法定负责人,责令限期整改｡

违法违规使用医保基金典型案例

发布日期:2021-11-08 15:46信息来源:基金监管处

合肥康华康复医院虚构医疗服务案

2021年3月,合肥市医保局在对合肥康华康复医院进行现场检查时,发现该院在未行低频脉冲电治疗的情况下,违规收取外地患者低频脉冲电治疗项目费用3016.8元｡

合肥市医保部门依据《合肥市基本医疗保险医疗机构服务协议》对该院作出处理如下:

1.追回该院违规使用医保基金3016.8元;2.暂停该院医保结算2个月;3.责令限期整改｡

亳州恒昌精神病医院虚计费用案

2021年1月,谯城区医保局联合区卫健委,在对亳州恒昌精神病医院进行现场检查时,发现该院存在虚假“松弛治疗”1786次,涉及违规使用医保基金19646元,虚假“脑电生物反馈治疗”3911次,涉及违规使用医保基金93864元｡

谯城区医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,对该院作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金113510元,扣除2倍违约金227020元;2.暂停该院医保结算2个月;3.责令限期整改｡

颍上仁爱医院欺诈骗保案

2021年5月,颍上县医保局在开展深挖彻查欺诈骗保专项整治工作中,根据前期掌握线索,对颍上仁爱医院涉嫌欺诈骗保问题开展调查｡经查发现该院通过定期接送､免费吃住､免费治疗等方式诱导不符合住院指征的患者住院治疗,为陪护人员等没有疾病的人员办理虚假住院,篡改病名､以更高报销额度的病种向医保部门申报医保报销等问题｡

颍上县医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,对该院作出处理如下:

1.解除与该院的医保定点协议;2.对该院涉嫌欺诈骗保的行为移交公安机关查处｡

宣城百姓医院欺诈骗保案

2021年1月,宣城市医保局联合宣州区医保局､宣州区卫健委,依据前期检查线索,对宣城百姓医院进行现场检查｡经查发现该院存在诱导住院､虚假住院､低指征入院等违规问题,同时发现该院与宣城国医堂存在勾结造假骗保､虚构检查､虚假治疗､虚假用药､财务混乱､大额账目不清等违法违规行为,涉及违法违规金额1985639.01元｡

宣州区医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》对该院作出处理结果如下:

1.暂停该院医保结算业务;2.案件移交宣城市公安局宣州分局立案调查｡

铜陵市港口医院违规使用基金案

2021年1月,铜陵市医保局在开展专项治理“回头看”检查中,发现铜陵市港口医院(铜陵市铜官区横港社区卫生服务中心)存在未行彩超检查违规收取彩超检查费用,涉及违规使用医保基金10576.45元;存在串换收费､重复收费､过度诊疗,涉及违规使用医保基金5089.81元｡同时该院还存在涂改检查报告单､违规减免患者费用等问题｡

铜陵市医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》对该院作出处理如下:

1.追回违规使用医保基金15666.26元,对串换收费､重复收费､过度诊疗扣除2倍违约金10179.62元,对虚假检查扣除5倍违约金52882.25元;2.暂停该院医保结算2个月;3.对该院虚假检查､过度诊疗､涂改检查报告单､违规减免患者费用等问题移送卫健部门核查处理;4.责成该院约谈相关责任人,责令限期整改｡

违法违规使用医保基金典型案例

发布日期:2021-08-19 15:47信息来源:基金监管处

安徽合肥东南外科医院违规使用医保基金案

2020年9月,省医保局在对安徽合肥东南外科医院开展飞行检查时,发现该院存在不合理收费､串换收费､重复收费､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由合肥市医保部门核查,涉及违规使用医保基金274317.93元｡

合肥市医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《合肥市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金274317.93元;2.责令限期整改｡

淮北矿工总医院朱庄分院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对淮北矿工总医院朱庄分院开展飞行检查时,发现该院存在超标准收费､重复收费､超范围收费､多计费用､串换项目收费､分解住院､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由淮北市医保部门核查,涉及违规使用医保基金598600元｡

淮北市医保部门依据《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金598600元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

亳州市华佗中医院违规使用医保基金案

2020年9月18日,省医保局在对亳州市华佗中医院开展飞行检查时,发现该院存在重复收费､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由亳州市医保部门核查,涉及违规使用医保基金76200元｡

亳州市医保部门根据《社会保险法》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》《亳州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金76200元;2.扣除涉事医生王某某､陈某某医保医师年度考核积分各1分;3.责令医院全面整改;4.通报至驻市卫健委纪检组,并向市卫健委发送“行政监管建议书”｡

宿州市第二人民医院违规使用医保基金案

2020年9月,省医保局在对宿州市第二人民医院开展飞行检查时发现,该院存在不合理收费､药品超限定条件支付等问题,经医院自查自纠并由宿州市医保部门核查,涉及违规使用医保基金741645.3元｡

宿州市医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《宿州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金741645.3元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

蚌埠市中医医院违规使用医保基金案

2020年9月,省医保局在对蚌埠市中医医院开展飞行检查时,发现该院存在违规收费､药品超限定条件支付､不合理收取耗材费用等问题｡经医院自查自纠并由蚌埠市医保部门核查,涉及违规使用医保基金1310064.06元｡

蚌埠市医保部门依据《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》《安徽省医疗保障基金监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》《蚌埠市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金1310064.06元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

阜阳界首京安骨科医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对阜阳市界首京安骨科医院开展飞行检查时,发现该院存在不合理收费､违规用药等问题｡经该院自查自纠并由界首市医保部门核查,涉及违规使用医保基金1332700元｡

界首市医保部门依据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金1332700元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

淮南朝阳医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对淮南朝阳医院开展飞行检查时,发现该院存在不合理收费､串换收费､重复收费､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由淮南市医保部门核查,涉及违规使用医保基金2869592元｡

淮南市医保部门依据《淮南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》《淮南市医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金2869592元;2.扣除涉事医生步某某､钱某医保医师年度考核分数各6分;3.约谈相关负责人,责令限期整改｡

滁州全椒县人民医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对全椒县人民医院开展飞行检查时,发现该院存在超标准收费､重复收费､不合理收费､高套收费､串换收费分解住院､药品超限定条件支付等问题,涉及违规使用医保基金5561201.84元｡

滁州市医保部门依据《滁州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(试行)》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金5561201.84元;2.约谈相关负责人,责令限期整改到位｡

六安皖西卫生职业学院附属医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对皖西卫生职业学院附属医院开展飞行检查时发现,该院存在不合理收费､重复收费､串换收费､药品超限定条件支付､分解住院等问题,经医院自查自纠并由六安市医保部门核查,涉及违规使用医保基金965600元｡

六安市医保部门依据《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《六安市医保定点医疗机构服务协议数》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金965600元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

马鞍山当涂县人民医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对当涂县人民医院开展飞行检查时,发现该院存在不合理收费､重复收费､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由当涂县医保部门核查,涉及违规使用医保基金2676684.97元｡

当涂县医保部门依据《当涂县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金2676684.97元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

芜湖县人民医院违规使用医保基金案

2020年9月,省医保局在对芜湖县人民医院开展飞行检查时,发现该院存在不合理收费､重复收费､串换项目收费､分解住院､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由芜湖市医保部门核查,涉及违规使用医保基金775418.58元｡

芜湖市医保部门依据《芜湖市城镇职工医保协议》《芜湖市城乡居民医保协议》等相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金775418.58元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

宣城宁国市人民医院违规使用医保基金案

2020年9月,省医保局在对宁国市人民医院开展飞行检查时,发现该院存在不合理收费､串换收费､重复收费､分解住院､药品超限定条件支付等问题｡经医院自查自纠并由宣城市医保部门核查,涉及违规使用医保基金4988119元｡

宣城市医保部门依据《宁国市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金4988119元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

铜陵枞阳县中医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对铜陵市枞阳县中医院开展飞行检查时发现,该院存在超范围收费､串换项目收费､重复收费､药品超限定条件支付等问题,经铜陵市医保部门核查,涉及违规使用医保基金1779260元｡

铜陵市枞阳县医保部门依据《枞阳县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金1779260元;2.责令限期整改｡

池州青阳县中医院违规使用医保基金案

2020年10月,省医保局在对青阳县中医院开展飞行检查时发现,该院存在违规收费､串换收费､药品超限定条件支付､不合理使用耗材､不合理诊疗等问题｡经医院自查自纠并由池州市医保部门核查,涉及违规使用医保基金333724.37元｡

池州市医保部门依据《安徽省基本医疗保险基金监督暂行办法》《青阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金333724.37元,扣除违约金333724.37元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

安庆博爱医院违规使用医保基金案

2020年9月,安庆市医保局在对安庆博爱医院开展现场检查时发现,该院存在不合理收费､串换收费､药品超限定条件支付等问题,涉及违规使用医保基金387831.7元｡

安庆市医保部门依据《安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》《安庆基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金387831.7元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡

黄山市黄山昌仁医院违规使用医保基金案

2020年9月,省医保局在对黄山昌仁医院开展飞行检查时,发现该院存在重复收费､串换收费､自立项目收费､药品超限定条件支付､不合理收取耗材费用等问题,经医院自查自纠并由黄山市医保部门核查,涉及违规使用医保基金736051元｡

黄山市医保部门依据《关于印发安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知》《安徽省黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定,对该院作出如下处理:

1.追回违规使用医保基金736051元,扣除违约金571131元;2.约谈相关负责人,责令限期整改｡