省医疗保障局办公室关于印发《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付经办管理服务规程(试行)》的通知

鄂医保办〔2023〕4号

各有关单位:

为做好省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付工作,规范经办管理服务流程,根据《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付暂行办法(试行)》等有关文件规定,我们制定了《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付经办管理服务规程(试行)》,现印发你们,请遵照执行｡实施过程中如遇到重大问题,请及时反馈｡

湖北省医疗保障局办公室

2023年1月31日

(此件公开发布)

湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付经办管理服务规程(试行)

第一章总则

第一条为积极稳妥做好省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付工作,规范经办管理,优化服务流程,根据《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付暂行办法(试行)》(鄂医保发〔2022〕58号),结合实际,制定本规程｡

第二条省本级企业和单位参保人员中的晚期肿瘤患者,从医疗机构转入医养机构,自愿选择姑息治疗的,其经办管理适用本规程｡

第三条省医疗保障局医疗保障服务中心(以下简称省医保服务中心)负责确定定点医养机构并签订服务协议,指导评估专家开展晚期肿瘤患者认定,组织开展费用审核､结算､拨付以及服务质量考核等工作｡

第二章评估与认定

第四条省医保服务中心从省本级定点医疗机构选聘具有正高职称､从事肿瘤专业临床工作的专科医学专家,建立湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗评估专家库｡

第五条省医保服务中心对专家库内的肿瘤专家实行动态管理,根据工作需要适时对肿瘤医学专家进行调整和补充｡

第六条评估专家负责对晚期肿瘤患者是否达到姑息治疗条件的认定工作,参与姑息治疗标准､流程､服务内容的制定等｡

第三章姑息治疗资格申报

第七条满足以下基本条件的参保人,可申请办理姑息治疗资格:

(一)患者确诊为晚期恶性肿瘤｡能够提供相关医学证明(出院小结､病理报告等);

(二)患者(家属/监护人)有明确意愿接受姑息治疗(不再接受以疾病治愈为导向的治疗措施)｡

第八条申请程序及申报资料｡申请人(患者､家属､监护人)向患者所在单位提出申请办理姑息治疗待遇｡按需要填写并提供以下资料:

(一)有效身份证件(复印件);

(二)病理报告､最后一次出院小结原件或有医疗机构盖章的复印件;

(三)填写《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗申请表》｡

经所在单位核查,符合申请条件的,报送省医保服务中心｡

第九条审定｡省医保服务中心受理后,将患者资料通过邮件送评估专家,专家需在3个工作日内完成审定,并将该患者是否基本处于临终关怀期的审定结果反馈省医保服务中心｡

省医保服务中心2个工作日内将结果反馈给报送单位｡患者所在单位1个工作日内通知申请人｡

第四章姑息治疗服务内容

第十条症状控制｡开展支持治疗技术,包括镇痛､镇静､抗惊厥､止吐､通便､利尿等服务项目,控制疼痛､呼吸困难､厌食/恶液质､恶心和呕吐､咯血､呕血､便血､腹胀和便秘､水肿､睡眠障碍､谵妄等症状｡

第十一条医疗照护｡开展医疗康复护理,包括口腔护理､静脉导管维护､留置导尿管护理､排便异常护理､卧位护理､体位转换等照护措施｡

第十二条临终关怀｡恰当应用沟通技巧与患者建立信任关系,引导患者面对和接受疾病状况,帮助患者应对情绪反应,鼓励患者和家属参与,尊重患者的意愿做出决策,让其保持乐观顺应的态度度过生命终期,从而舒适､安详､有尊严离世｡

第五章支付标准

第十三条符合条件的晚期肿瘤患者在定点医养机构实施姑息治疗,不设起付标准,医保按床日支付医疗费用,不重复享受其它待遇｡

姑息治疗医保支付费用合并计入职工医保统筹基金和大额医保最高支付限额｡参保人当年基本医保和大额医保均已超过最高支付限额的,医保不再支付｡鼓励企业将姑息治疗费用纳入补充医保支付范围｡

第十四条支付标准的测算｡首次测算可依据统筹地区近3年恶性肿瘤患者医保统筹基金实际人均日支付的医疗费用,测算出实施姑息治疗后的人均日医疗费用,等额换算成生存日日均医保支付标准｡当年已确定了支付标准的,次年也可按前3年医保基金收入的平均增长幅度直接换算,最高日均支付标准不超过恶性肿瘤患者常规治疗日均费用的60%｡日均支付标准每年应重新测算,次年新的支付标准应在上个支付年度结束后执行｡具体测算由省医保服务中心组织执行｡

第六章结算(预付)与清算

第十五条在试行初期,医保部门对定点医养机构每月按日均支付标准结算｡待条件成熟后,可以采取日均支付标准先预付,死亡后再按生存日各阶段的日均支付标准进行清算｡

第十六条结算(预付)｡接受姑息治疗期间,医保按271元/人/日标准进行结算(预付)｡累计接受姑息治疗超过180天后,按90元/人/日标准结算(预付)｡

第十七条清算｡按参保人生存日期阶段清算｡即生存日1-15天为418元/人/日,第16-30天为339元/人/日,第31-60天为237元/人/日,第61-90天为221元/人/日,第91-180天为143元/人/日,在医养机构生存日超过180天后,按90元/人/日进行清算｡清算规则执行具体时间另行规定｡

第十八条患者要求中止姑息治疗的,由患者(家属/监护人)按要求向医养机构报备,患者办理出院手续后,医养机构及时报省医保服务中心,省医保服务中心为患者重新开通医保待遇｡再次姑息治疗的,申请人需向患者单位重新提出申请,报省医保局服务中心备案后,可继续按姑息治疗支付标准执行｡

姑息治疗时间不重新计算,前次姑息治疗时间与后续姑息治疗时间累计计算｡

第七章定点管理

第十九条省医保中心对实行恶性肿瘤患者姑息治疗的定点医养机构实行协议管理｡

第二十条医养机构向省医保服务中心提出姑息治疗定点申请,应同时具备以下条件:

1.申报单位须为医保定点医疗机构｡

2.申报单位需为卫健部门批准(备案)的医疗机构和民政部门批准(备案)的养老机构,或由湖北省或武汉市卫健部门批准的安宁疗护(试点)单位,同时具备医疗和养老服务能力｡

3.申报单位需满足《安宁疗护中心基本标准及管理规范(试行)》(国卫医发〔2017〕7号)等文件的基本要求｡

4.申报单位需具备符合条件的信息化系统,并与医保部门信息联通,可为参保患者提供联网结算,支持医保电子凭证结算等｡

第二十一条省医保服务中心对申请的医养机构进行资格初审,并组织专家对通过初审的医养机构进行材料审核和现场评审｡与按程序确定的定点医养机构签订姑息治疗试点服务协议(以下简称协议),约定开展姑息治疗服务工作的具体事宜,定点医养机构实行动态管理｡

第二十二条为确保定点医养机构严格履行协议,提高医疗服务质量,维护医保基金安全,省医保服务中心预留定点医养机构每月拨付费用的5%,作为质量保证金｡省医保服务中心根据定点医养机构履行协议情况､考核结果等,与定点医养机构清算质量保证金｡

第八章就医结算管理

第二十三条定点医养机构应当严格执行协议｡定点医养机构及其工作人员应当执行实名就医,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理､必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料｡

第二十四条定点医养机构在显著位置悬挂统一样式的定点医养机构标识｡

第二十五条定点医养机构应按要求及时向省医保服务中心报送医疗保障基金结算清单等信息,并对其真实性负责｡

第二十六条定点医养机构应当配合省医保服务中心开展医保费用审核､稽核检查､绩效考核等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料｡

第九章附则

第二十七条本规程由湖北省医疗保障局负责解释｡

第二十八条本规程自2022年10月1日起施行｡

附件:1.湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗申请表

2.患者家属接受姑息治疗的意愿书