眉山市人民政府办公室关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

眉府办函〔2018〕11号

各县(区)人民政府,市级各部门(单位):

《眉山市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意,现印发你们,请认真组织实施｡

眉山市人民政府办公室

2018年2月28日

眉山市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为更好地保障参保人员权益､规范医疗服务行为､控制医疗费用不合理增长,充分发挥医疗保险在健康眉山战略中的制度性功能和基础性作用,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(川办函〔2018〕2号)精神,结合我市实际,制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)指导思想｡

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大､省第十一次党代会和市第四届党代会精神,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场关系,全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系｡健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治和转诊患者的内生动力,提高医疗资源和基金使用效率,从源头上减轻参保人员医药费用负担｡引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障全市参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展｡

(二)基本原则｡

一是保障基本｡坚持以收定支､收支平衡､略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线｡严格规范基本医保责任边界,重点保障符合“临床必需､安全有效､价格合理”原则的药品､医疗服务和基本服务设施相关费用｡

二是建立机制｡健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制｡建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制､“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变｡

三是因地制宜｡积极推进医保支付方式分类改革,充分考虑全市医保基金支付能力､医保管理服务能力､医疗服务特点､疾病谱分布等因素,实行符合我市实际的医保支付方式｡

四是统筹推进｡统筹推进医保､医疗､医药“三医”联动改革,注重改革的系统性､整体性､协调性,发挥部门合力,明确责任分工,确定改革目标任务及步骤安排,分步实施,稳步推进,实现政策叠加效应｡

(三)主要目标｡

进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式｡全市实施按病种收付费的病种数量不少于100个｡进一步完善按人头､按床日等付费方式｡重点开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,力争在2018年底前建立眉山版DRGs付费方式机制｡到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务｡在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上,全市范围内普遍实施适应不同疾病､不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比较改革前明显降低｡

二､主要内容

(一)推进医保支付方式分类改革,实行多元复合式医保支付方式｡

针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革｡在加强医保基金收支预算管理,普遍推行开展基本医疗保险付费总额控制的基础上,对住院医疗服务,主要按病种､按疾病诊断相关分组(DRGS)付费;长期､慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,结合门诊统筹实行按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务,引导医疗机构使用适宜技术,节约医疗费用｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市卫生计生委负责｡排在第一位的部门为牵头部门,下同)

(二)推进按病种收付费工作,做好向DRGs试点过渡的前期准备｡

统筹做好按病种收费､付费政策衔接,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,在保证疗效的基础上科学合理确定病种收付费标准,引导适宜技术使用,节约医疗费用｡逐步将日间手术和符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种收付费范围｡制定优化符合本地需求的临床路径､医疗项目技术规范等行业技术标准,逐步统一疾病分类编码(ICD—10)､手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一,为推进按病种收付费并做好向DRGs试点过渡工作打下良好基础｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市卫生计生委负责)

(三)开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,建立按疾病诊断相关分组付费体系｡

全市基本医疗保险在实行总额控制的基础上,从2018年开始在二级甲等以上级别医院开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革试点工作｡2018年底在全市二级甲等以上医院试点DRGs病种不低于120个;2019年底在全市二级及以上医疗机构实施DRGs病种不低于300个;2020年底在全市一级及一级以上医疗机构(不含乡镇卫生院､社区卫生服务中心)实行DRGs病种不低于500个｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市卫生计生委负责)

(四)结合医疗服务特点,完善按人头付费､按床日付费等支付方式｡

支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品､基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付｡逐步从糖尿病､高血压等治疗方案标准､评估指标明确的慢性病入手,将慢性病相关诊疗费用整体打包,统一纳入按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理｡巩固完善精神病按床日付费方式并视情况向安宁康护､医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病拓展,按照不同疾病发生､发展､转化的规律,治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别,制定差别化支付标准｡同时加强对平均住院天数､日均费用以及治疗效果的考核评估,规范医疗机构诊疗行为｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市卫生计生委负责)

三､配套措施

(一)结合基金预算管理加强付费总额控制｡

按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,强化基金预算管理,科学编制并严格执行医保基金收支预算｡推进医保基金收支决算公开,接受社会监督｡完善与预算管理相适应的总额控制办法,健全医保经办机构和医疗机构之间的集体协商机制,提高总额控制指标的科学性､合理性｡总额控制指标向基层医疗卫生机构､儿童医疗机构､省(市)重点专科建设医疗机构等适当倾斜｡完善与总额控制相适应的考核评价体系,并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标｡(市人力资源社会保障局､市财政局负责)

(二)明确基本医保保障重点规范医保责任边界｡

充分考虑医保基金支付能力､社会总体承受能力和参保人个人负担,严格规范基本医保的责任边界,重点保障符合“临床必需､安全有效､价格合理”原则的药品和医疗服务项目,科学合理确定医保支付标准｡坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策｡公共卫生费用､与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围｡针对不同级别医疗机构制定差别支付政策,进一步加大对基层医疗卫生机构的倾斜力度｡支持公立医院取消药品加成改革,对同步调整价格的符合基本医疗保险支付范围的医疗服务项目,价格调整后的医疗费用,国家､省基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)及36种国家谈判药品,按要求纳入医疗保险支付范围并按规定日期执行｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市财政局､市卫生计生委负责)

(三)发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革｡

建立区域内医疗卫生资源总量､医疗费用总量与经济发展水平､医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长｡结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,充分发挥基层医疗机构在医保控费方面的“守门人”作用｡探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额指标调剂使用机制,促进优质医疗资源下沉和分级诊疗政策落实｡推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查｡建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用､患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市财政局､市卫生计生委负责)

(四)完善监控标准体系强化医疗行为监管｡

完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制｡根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩｡避免医疗机构因控制成本推诿病人､减少必要服务或降低服务质量｡不断完善医保信息系统,推动医保､医疗､医药数据信息共享｡全面推行医保智能监控,建立健全医保服务监控标准体系,针对不同付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示､事中监督转变,从单纯管制向监督､管理､服务相结合转变｡积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理｡(市人力资源社会保障局､市发展改革委､市财政局､市卫生计生委负责)

四､组织实施

(一)强化组织领导,密切部门协作｡

支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键,是深化医改的重要抓手｡各县(区)及相关部门(单位)要高度重视深化医保支付方式改革的重要性,协调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力｡人力资源社会保障部门作为医保主管部门要会同有关部门,加强对医疗服务行为的考核和监管｡财政部门要进一步加强医保基金预决算管理,确保医保基金安全有效运行｡卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管,控制医疗费用不合理增长,同时要将医保支付方式改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任考核｡价格主管部门要做好具体病种收费标准的制定,加强医疗服务价格管理和监督检查,督促医疗机构规范收费行为｡各级医保经办机构要加强协议管理｡

(二)抓好责任落实,做好交流评估｡

支付方式要确保医保基金可承受､群众负担不增加､医疗机构有激励｡各县(区)及相关部门(单位)要主动作为,及时总结推广好的经验做法,对医保支付方式改革有成效的县(区)和部门(单位)及表现优秀的个人进行通报表扬｡在总结经验基础上,积极开展改革效果评估,既对改革前后医疗费用､医疗服务数量和质量､医保待遇水平､参保人员健康水平等进行纵向评估,又与周边地区､经济和医疗水平相似地区进行横向比较,通过评估为完善政策提供支持｡

(三)加强宣传引导,营造良好氛围｡

医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程｡各县(区)及相关部门(单位)要加强政策解读和宣传,正确引导舆论,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性､主动性和创造性,主动接受新闻媒体和社会各界的监督,为顺利推进医保支付方式改革营造良好舆论氛围和有利社会环境｡