关于印发《黑河市国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动方案》的通知

黑市医保发[2024]41号

各县(市､区)医保局:

现将《黑河市国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动方案》印发给你们,请认真贯彻落实｡

黑河市医疗保障局

2024年8月8日

黑河市国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动方案

按照《黑龙江省医保局关于印发国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动方案的通知》(医保发〔2024〕12号)要求,为做好国家飞行检查反馈问题后续整改工作,举一反三,进一步加强医保基金监管,决定在全市开展国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动,制定本方案｡

一､行动目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要讲话及指示批示精神,从增强“四个意识”､坚定“四个自信”､拥护“两个确立”､做到“两个维护”的政治高度出发,依据国家医保局和省委省政府､省医保局的要求,聚焦国家飞行检查反馈的问题与意见建议,在全市范围内深入开展专项整治｡进一步强化对定点医药机构违法违规使用医保基金问题的监督管理,做到举一反三､标本兼治,切实保障医保基金安全,守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”｡

二､行动内容

依据国家医疗保障基金飞行检查组检查定点医药机构所发现的问题清单,针对2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金的使用､管理情况,以及相关内部控制制度的建设与实施状况进行深入整治｡如有必要,可追溯检查以前年度,或延伸检查至2024年度｡

三､行动安排

(一)启动阶段(2024年9月1日至2024年9月5日)

制定专项整治行动方案,梳理问题清单,安排部署专项整治行动｡被检机构核对国家飞行检查组移交的检查结论证明材料和电子数据等资料,进行检查后续处置,每10日上报后续处置情况,确保落实､落细､落靠,整改到位｡

(二)整治阶段(2024年9月16日至2024年11月20日)

1.组织发动:各县(市､区)医保部门按照专项整治行动要求全面进行动员部署,组织定点医药机构深入开展专项整治行动｡

2.自查自纠:定点医药机构要切实履行自我管理主体责任,对照问题清单(详见附件1､附件2,《定点医疗机构国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动问题清单(一)》《定点零售药店国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动问题清单(一)》将另行下发)进行自检､自查､自纠､自改｡对国家规定的6个领域常见67个违法违规典型问题自查自纠开展“回头看”｡

3.签订承诺:定点医药机构完成问题整改后,签订问题整改承诺书(详见附件3､附件4),并经具体责任人､科室领导､分管领导､主要领导签字确认｡

4.退回违规资金:2024年11月20日前,定点医药机构将专项整治行动查出的违规资金全部退回市医保统筹基金账户｡

5.定期反馈:每月12日､25日,各市(地)､行业医保部门向省医保局报送专项整治行动进展情况｡

(三)抽查阶段(2024年9月1日至2024年12月15日)

各地医保部门要结合日常监督检查,对专项整治行动开展情况进行抽查复查,追回违规使用医保资金｡抽查复查中发现涉及卫健､市场监管等部门职能的违法违规问题,移交给属地相关部门处理;对作出暂停或解除医保协议处理的定点医药机构,恢复定点时要提级处理,由市级医保经办部门提请同级行政部门审定,审定完成后定期将违规处理情况报送至省级经办机构,省级经办机构将定期对处理情况进行复核审定｡在国家医疗保障基金飞行检查和省医疗保障基金飞行检查中,若发现自查自纠不到位的定点医药机构,将依法依规从严处理｡

(四)总结阶段(2024年11月21日至2024年12月10日)

各县(市､区)医保局汇总本辖区定点医药机构专项整治行动开展情况,形成工作报告分别报送市医保局｡

四､行动要求

(一)加强领导,压实整改责任

各县(市､区)医保局要进一步增强监管意识,强化监管责任｡要督导统筹区内定点医药机构制定整改方案,明确责任分工,建立整改台账,按时上报结果,确保真查､真改｡要认真贯彻落实国家飞行检查后续整改工作要求,对问题不回避､不遮掩,不讲条件､不找理由,不推卸责任､不敷衍了事,以高度的政治自觉不折不扣地完成各项整改任务｡对规定时限内未完成整改任务或整改成效不明显､出现问题的单位和个人,依法依规依纪严肃追责问责｡

(二)注重实效,确保整改到位

各县(市､区)医保局要迅速组织辖区内定点医药开展专项整治行动,统筹协调推进｡要通过日常稽核､智能审核､专项抽查､联合检查等方式,综合运用协议处理､行政处罚､行刑衔接､行纪衔接等手段,全面梳理排查,定期组织“回头看”,防止类似问题再次发生｡接受本次国家飞行检查中被检定点医药机构要召开全体职工大会,深刻反思,剖析原因,发现问题的科室要重点整改,对违反相关规定的人员要严肃处理｡其他定点医药机构也要举一反三,开展专项整治､排查整改问题,切实规范医保基金使用行为｡在开展医保基金监管执法中发现的问题线索,“该移交的移交,该移送的移送”,严格按照要求的范围､时限､程序等移送公安､纪检等部门,并做好问题线索处理的跟踪配合,确保全面彻底整改,问题不反弹｡

(三)标本兼治,切实解决问题

各定点医药机构要开展全员教育培训,深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神,统一思想,提高认识,不断增强维护医保基金安全的自觉性,解决思想上不重视的问题｡要明确管理主体责任,履行管理职责,签订责任状､承诺书,解决责任上不明晰的问题｡要增强医保管理意识,加强工作力量,严格内部管理,加大日常审核､检查力度,解决执行上不到位的问题｡要严肃认真对照整改,严明纪律,严格要求,建章立制,对整改后问题反弹的,依法依规依纪从严重处,解决整改不彻底的问题｡

(四)举一反三,健全长效机制

定点医药机构要学习医保基金监管相关法律和政策,完善内部管理制度,优化医保管理流程,建立医保基金使用自查自纠常态化制度化运行机制｡加强教育培训,促进每个科室､每名医务人员都熟知医保基金使用相关规定｡上级经办机构要加强对下级经办机构的指导,分析存在问题,建立健全医保经办规章制度,加强内控管理,提高审核､稽核业务水平,落实落靠对各级定点医药机构的日常检查,发现医保医师､药师审核处方不严等导致违法违规使用医保基金问题的,要依据协议进行处理,并按规定移交卫健部门按照《处方管理办法》《中华人民共和国医师法》等相关规定进行处理｡各县(市､区)医保局要充分运用飞行检查结果,强化政策､制度等源头治理､长效治理,坚决守住医保基金安全底线｡

附件:

1.定点医疗机构国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动问题清单(一)

2.定点零售药店国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动问题清单(一)

3.定点医疗机构国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动承诺书

4.定点零售药店国家医保基金飞行检查发现问题专项整治行动承诺书

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