重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委员会重庆市中医药管理局关于印发《重庆市基本医疗保险按病组(DRG)中医优势病种付费(2025年版)》的通知

渝医保发〔2025〕27号

各区县(自治县)医疗保障局､卫生健康委,两江新区社会保障局､社会发展局,高新区政务服务和社会事务中心､公共服务局,万盛经开区人力社保局､卫生健康局,有关单位:

为深化DRG医保支付方式改革,探索符合中医药服务特点的付费方式,促进中医药传承创新发展,根据《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)等文件精神,决定在本市实施DRG付费的医疗机构中开展按病组(DRG)中医优势病种付费(2025年版),现将有关事项通知如下｡

一､基本原则

开展DRG付费方式下中医优势病种付费,是本市DRG付费政策的重要组成部分｡按照“中医药治疗特色优势明显､诊疗方案确切､中西医同疗效､治疗风险可控､医疗费用稳定”且中医治疗关键技术在疾病治疗过程中占主导地位的原则,开展中医优势病种付费,促进本市中医药传承创新高质量发展,更好地满足人民群众对中医药服务的需求｡

二､实施范围

(一)实施病种

我市DRG付费下中医优势病种筛选及支付管理按照中医治疗及中西医诊疗对照分组实现特点分“中医优势病组”和“中医特色病种”两种类型分别管理｡

“中医优势病组”是指对临床诊断明确､安全可控､诊疗技术成熟､具有明显优势的中医治疗性操作为主,但不能入组外科组或操作组的中医优势病种｡通过遴选确定23个中医优势病种纳入“中医优势病组”付费(具体病种､病组见附件1),按对应西医主要诊断､中医主要手术或操作和住院时长为入组条件(见附件2),依据CHS-DRG2.0版ADRG分组方案,单独细分形成10个中医DRG病组;按照DRG分组权重测算方法,以中医DRG病组对应中医历史病例实际发生医疗资源消耗为基础,遵循不低于相应DRG内科组且不高于对应DRG外科组权重原则,测算确定“中医优势病组”权重｡中医优势病组的病例应当符合《中医DRG病组中医优势病种医保付费临床评价标准(2025年版)》(见附件3)｡

“中医特色病种”是指临床诊断明确､采用中医特色治疗为关键治疗方式､以中医综合治疗为主的中医优势病种｡通过遴选确定12个中医优势病种纳入“中医特色病种”付费(见附件4),以支付为导向促进传承,合理体现中医药特色技术劳务价值和医保基金使用效率,根据中医特色病种历史病例实际发生医疗资源消耗,对中医特色病种病例入组到规定ADRG病组下对应的DRG病组时予以权重倾斜,原则上倾斜比例不超过10%｡通过考核评价,中医特色病种医保付费按对应DRG病组权重倾斜比例进行补偿支付｡

(二)实施医疗机构

重庆市内执行DRG实际付费的定点医疗机构均纳入“中医优势病组”付费实施范围｡

重庆市内执行DRG实际付费的二级及以上定点医疗机构纳入“中医特色病种”付费实施范围｡

三､结算清算

DRG中医优势病种付费纳入全市DRG付费预算统一管理｡

(一)“中医优势病组”结算清算

入组“中医优势病组”的住院病例,按相应入组权重进行月结算｡“中医优势病组”纳入现行DRG付费管理办法进行管理,月度结算或年度清算时依据“中治率”≥60%进行考核,对“中治率”<60%的病例,按相应ADRG内科DRG病组(区分严重程度分组的,按伴一般合并症或并发症组)权重标准进行清算｡中治率计算公式如下:

中治率=(中医治疗费+中成药费+中药饮片费)/(中医治疗费+西医治疗费+西药费+中成药费+中药饮片费+手术费+卫生材料费)×100%

(二)“中医特色病种”结算清算

开展符合“中医特色病种”的住院病例,月度结算依据《按DRG付费中医特色病种绩效考核指标》(见附件5)对医疗机构进行绩效考核｡达到绩效考核指标的病种,对中治率≥60%的病例,在规定ADRG病组下对应的DRG病组权重按规定倾斜比例予以结算支付,对考核不达标的病种和考核达标但“中治率”<60%的病例不予权重倾斜｡或月度结算先按照实际入组DRG病组权重予以预支付,年终清算时进行绩效指标考核,对达到绩效考核指标要求且中治率≥60%的病例,按规定ADRG病组下对应的DRG病组权重按规定倾斜比例予以清算支付｡中医特色病种病例支付权重=该病例DRG病组权重×(1+倾斜比例)｡

四､相关要求

(一)强化中医优势病种付费政策规范管理,确保政策有效落地｡市级医保部门做好相关运行监测分析和风险预警,做好中医优势病种付费运行过程中问题的收集和研判,针对出现的问题和异常情况展开深入分析,及时处理付费过程中存在的问题,同时,定期组织专家对中医优势病种付费成效予以评估,总结中医优势病种付费的有效性,实施中医优势病种付费政策不断优化完善和动态调整｡区县医保部门加强医保协议管理,对不符合《评价标准》或诊疗规范和流程的病种病例进行重点监管｡对不符合《评价标准》的中医优势病组病种按对应的ADRG内科组最低权重DRG病组标准支付,对不符合诊疗规范和流程的中医特色病种不予补偿支付,对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保服务协议的行为,依法依规处理｡

(二)强化医疗规范和中医服务能力建设,完善医疗机构绩效评价监督考核｡各级卫生健康部门加强医疗规范建设,制定医疗机构绩效评价和监督考核机制,优化中医临床路径,规范医疗服务行为,提升整体医疗服务质量,为优化医疗服务体系发挥主导作用｡各级中医药管理部门强化中医服务能力建设,加强中医药质量监管,鼓励特色疗法创新应用和临床研究,注重中医药人才培养,充分发挥中医药行业专业优势,推动中医药传承创新发展｡

(三)强化住院病案首页与医保结算清单质控,准确反映诊疗信息｡各医疗机构应当按照医保､卫生健康部门的相关要求,强化住院病案首页和医保结算清单的质量控制,确保相关信息填写完整｡规范上传中医病证分类与代码(TCD)和医保疾病诊断及操作分类与代码(医保版ICD),切实做好中医优势病种的信息填报工作｡要加大中医优势病种临床路径的管理力度,优化院内激励机制,鼓励临床积极开展中医优势病种｡

五､其他事项

本通知自2025年7月1日起施行｡

附件:1.中医优势病组(2025年版)

2.中医优势病组主要诊断及中医主要手术或操作表(2025年版)

3.中医DRG病组中医优势病种医保付费临床评价标准(2025年版)

4.中医特色病种(2025年版)

5.按DRG付费中医特色病种绩效考核指标(2025年版)

重庆市医疗保障局

重庆市卫生健康委

重庆市中医药管理局

2025年6月23日

(此件主动公开)

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