关于印发《2025年度连云港市基本医疗保险总额控制结算办法》的通知

连医保〔2025〕38号

各县(赣榆区)医疗保障局､市医疗保险基金管理中心､各定点医疗机构:

为加强基本医疗保险基金总额预算管理,深化基本医疗保险支付方式改革,保障参保人员的基本医疗待遇,确保医保基金收支平衡和医疗保险制度的可持续发展,根据《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见(试行)》(苏医保发〔2021〕66号)､《关于印发<江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法(试行)>的通知》(苏医保办发〔2023〕26号)､《市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知》(连政办发〔2024〕27号)､《连云港市基本医疗保险总额控制结算实施方案》(连医保〔2020〕119号)和《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》(连医保〔2021〕107号)等文件精神,市､县(赣榆区)医保部门分别研究制定了2025年度连云港市本级及各县(赣榆区)基本医疗保险总额控制结算办法,现统一印发,请认真抓好贯彻落实｡

一､基本原则

坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,以医疗保险基金预算收入和定点医疗机构历史费用数据为基础,统筹考虑精算结果,进行科学测算､合理确定｡坚持程序公开､公平､公正,完善与定点医疗机构协商机制,建立“结余留用､合理超支分担”的激励和风险共担机制,提高定点医疗机构在加强管理､规范服务､控制成本､提高质量等方面的积极性和主动性｡

二､总额预算编制办法及结算方式

(一)编制办法

基本医疗保险年度支出总额预算,分别以城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)年度统筹基金(职工医保含大额医疗费用补助,下同)预算收入为依据,先预留出不超过5%的风险调剂金､配套大病保险费用以及配套长护险费用,再预算药品耗材招采结余留用､各类门诊待遇､职工医保生育待遇､异地就医等基金支出,然后预算年度住院总额控制指标｡风险调剂金总额中包含区域DIP风险调剂金,区域DIP风险调剂金优先用于DIP年度清算时合理超支分担等费用支付｡

(二)结算方式

1.职工医保和居民医保各类门诊待遇有具体结算办法的按办法结算,没有结算办法的按项目结算｡每月按职工医保(不含职工大额医疗费用补助)､居民医保统筹基金结算额的5%预留年度质量保证金｡

2.职工医保和居民医保各类本市内住院费用实行区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)方式结算,区域总额控制指标包含各类住院结算费用｡实行按月结算､年终决算的方式,每月按应结金额90%进行预结｡年终决算时,按职工医保(不含职工大额医疗费用补助)､居民医保统筹基金决算总额的5%预留年度质量保证金｡

3.开通门诊统筹结算的村卫生室(社区卫生服务站,下同)不作为独立结算医疗机构,将村卫生室和其上级乡镇卫生院(社区卫生服务中心,下同)合并为统一医保结算单位｡医保经办机构与乡镇卫生院统一结算医保费用,村卫生室门诊统筹费用由乡镇卫生院与其约定结算｡

三､绩效评价及结果应用

(一)DIP支付方式改革绩效评价

年度DIP医院支付方式改革绩效评价及结果应用按照《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》(连医保〔2021〕107号)､《连云港市按病种分值付费(DIP)考核管理办法(试行)》(连医保〔2021〕108号)､《关于完善连云港市按病种分值付费(DIP)相关政策的通知》(连医保〔2025〕16号)等文件规定执行｡

(二)医保基金使用绩效综合评价

根据《关于印发<江苏省定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法(试行)>的通知》(苏医保办发〔2023〕26号)和我市相关规定开展｡年终清算时根据评价结果,按照定点医疗机构医保质量保证金分配办法全额统筹分配所有定点医疗机构预留的质量保证金｡

(三)建立“结余留用､合理超支分担”机制

1.住院费用｡建立住院费用“结余留用､合理超支分担”机制,按照《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施办法(试行)》(连医保〔2021〕107号)文件规定执行｡定点医疗机构年度内受到暂停医保服务协议､解除服务协议等处理以及绩效考核不合格的,合理补偿部分不予支付｡

2.门诊费用｡由各区域结合实际情况确定,具体见各区域总额控制结算办法｡

四､方案调整及其他事项

1.年末结合年度医保基金实际运行情况,可对上述DIP区域预算总额等办法调整后开展决算工作｡

2.国家､省出台关于支付方式､绩效考核等新规定的,按国家､省规定执行｡

3.市､县(赣榆区)医保部门分别负责解释工作｡

连云港市医疗保障局

2025年7月7日