对安徽省政协十二届四次会议第0790号提案的答复

农工党安徽省委:

你们提出的“关于进一步完善按病种付费工作”的提案收悉,经商省卫生健康委,现答复如下:

一､关于“全省各地市统一按病种付费病种”建议

医保支付是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率的关键机制｡我省自2011年开始探索按病种付费支付方式改革,对引导医疗机构建立自主控费的激励和约束机制,提高医保基金使用效率,增加参保群众获得感,促进我省基本医保制度健康可持续发展,取得了明显效果｡随着医保制度不断健全规范,特别是2020年2月中共中央国务院下发了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确了我国医保制度改革发展的目标方向和路径,提出“建立管用高效的医保支付机制”“要持续推进医保支付方式改革｡大力推进大数据应用,推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革”｡目前,国家正大力推行按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点和区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点,我省有8个市开展DRG试点,7市纳入了DIP试点,并将于2021年底完成试点实际付费｡这两种支付方式改革都是在按病种付费基础上更为精细化的按病种分组付费支付方式改革｡

国家医保局制订了统一的DRG目录库(1.0版主要诊断大类26个､核心疾病诊断相关组376个)和DIP目录库(1.0版核心病种11553组､综合病种2499组),各地在国家目录库基础上结合实际形成地方应用目录｡从国家层面实现了病种分组统一｡

按病种付费即时结算有赖于医保信息系统,按照党中央､国务院对医保信息化建设的部署和要求,国家医保局明确了要建设全国统一的医保信息平台,涵盖医保经办､结算､支付､公共服务等功能,由国家平台和省级平台两部分组成,市县不再建设医保信息平台｡省医保局将及时跟进国家医保信息平台建设,在国家医保局统一部署下,按要求建设好我省医保信息平台,方便广大患者就诊医保即时结算｡

二､关于“完善转诊转院支付政策”建议

近年来,省级医保部门对完善转诊转院支付政策出台了一系列措施:一是对不同转诊类型就医设置差异化的报销比例引导分级诊疗｡省政府办公厅《关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办〔2019〕14号)规定:到市域外(不含省外)住院治疗的,各类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点;到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),政策范围内报销比例60%;除急诊急救或属参保人员务工(经商)地､长期居住地外,未办理转诊手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)再降低10个百分点｡二是对重大疾病､常见疾病设置差异化报销比例促进分级诊疗｡2019年省医保局下发了《安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》,将422个病种纳入省级医院按病种付费,省级医院以重大疾病为主,提高其重大疾病报销比例,134个疑难危重疾病在省级医院报销比例达到70%,降低常见病报销比例,107个常见疾病在省级医院报销比例降低到40%｡各县(市)分别制定相应按病种付费方案,县级医院以常见病为主,其常见病报销比例在75%左右｡县(市)级医院常见病报销比例比省级医院常见病报销比例高30个百分点左右,有效促进了逐级转诊｡三是DRG､DIP将促进分级诊疗贯穿其中,如我省的DIP指导方案,要求各地要结合当地实际,通过专家论证,遴选出适宜在乡镇卫生院(社区医院)或一级医疗机构､县级医院或二级医疗机构适宜收治病种目录｡基层医疗机构适宜收治病种分值原则上保持相对不变,不受医疗机构等级系数影响,将会对医疗机构提高诊疗水平,主动将病人留在基层起到积极促进作用｡

将病人留在基层除了医保政策的引导,还有赖于基层医疗机构诊疗水平的提高｡近期,经省政府同意,省医改领导小组出台了安徽省《解决异地就医补短板工作方案》,以提升医疗卫生服务能力和水平,在“十四五”期间补齐我省医疗卫生资源短板为目标｡实施县级医院综合能力提升工程,通过多举措加大基层医疗卫生机构人才培养引进交流力度;鼓励县域医共体牵头医院积极创建三级医院,提高三类手术占比,将一､二类手术逐步下沉到乡镇卫生院;市级层面发挥省属医院辐射带动能力,加快省内高水平医疗资源扩容下沉,补齐市级传染病医院､妇幼保健院､精神卫生医院､老年康复医院的短板;整体提升省属医院医疗服务能力,加强专科医联体建设,针对省外就医较多的病种,统筹资金资源,建设一批综合实力强､优势明显的重点专科｡统筹推进,建设区域医学高峰,重点建设国家区域医疗中心,缩短与长三角医疗技术和管理水平的差异,多层次整体提升我省各级医疗机构服务水平｡

作为首批全国深化医改试点省份,2021年省卫生健康委启动了二级以上公立医院绩效考核工作,将公立医院药占比､平均住院日､耗材占比､三四级手术占比､参与医联体建设､建立联合病房等核心指标列入公立医院绩效考核内容,强化公立医院功能定位,引导其将常见病､慢性病､康复期患者下转基层和社区｡

三､关于“合理扩大病种范围”的建议

前期我省将脑出血(恢复期)､膝关节病中西医综合治疗等纳入按病种付费｡为落实对中医药服务的支持政策,探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务,2016年原省卫生和计划生育委员会下发了《安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》(卫办秘〔2016〕212号),遴选了针刀疗法等13项中医适宜技术､中风病等15个门诊病种和腰痛病等10个中医住院优势病种在医共体试点县县级中医医院开展支付方式改革试点｡2020年省医保局下发了《关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62号)在合肥等8个城市部分乡镇卫生院开展适宜日间病床收治病种医保结算,将中医适宜技术纳入试点并取得较好成效,将于下半年在全省推广,我们已经起草了《安徽省基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算实施方案(试行)》,将中风病､腰痛病､骨痹等中医适宜病种纳入,目前正在征求意见中｡DRG､DIP试点也针对中医药服务的特点做出了专门安排,如我省的DIP指导方案要求中西医“同病同分值”等｡

下一步,我们将积极适应医疗服务模式发展创新,深化医保支付方式改革,积极参与国家医保信息平台建设,不断追求医疗保障制度自身发展完善,努力为广大参保群众提供优质高效的医保服务｡