“两病”人群医保待遇政策一问一答

泉州医疗保障2022-04-18 18:22

一､“两病”门诊特殊病种如何办理?

符合高血压､糖尿病(以下简称“两病”)门诊特殊病种认定标准,即高血压Ⅱ期､Ⅲ期和糖尿病1型､2型的参保人,经乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或二级及以上医院专科副主任或主任医师作出诊断后,提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》,与所申请病种相关的病历资料､检查检验报告､疾病诊断证明(需医院盖章)向全市任一医保经办机构(含驻医院医保服务站)申请办理｡“两病”门诊特殊病种办理后,在泉州市内定点医院治疗终身有效｡

二､“两病”门诊特殊病种医疗费用如何报销?

在省内定点医疗机构就诊的,持医保电子凭证或社保卡直接扫码(刷卡)结算报销｡

在省外定点医疗机构就诊的,目前可持收费票据､费用清单､门诊处方底方或门诊病历､银行账户复印件等材料到全市任一医保经办机构办理医疗费用手工报销;后续将陆续开展跨省直接结算｡

三､“两病”医疗费用能报销多少?

(一)居民医保

1普通门诊

高血压Ⅰ期或未办理门诊特殊病种认定的参保人,可通过普通门诊进行购药报销｡政策范围内费用支付标准如下表:

2门诊特殊病种

“两病”门诊特殊病种报销不设起付标准,支付比例和基金最高支付限额与住院一致｡

3住院

在本市定点医疗机构就诊时,政策范围内费用支付标准如下表:

在市内县属三级医院执行二级医院的支付标准,二级乡镇卫生院(社区卫生服务中心)执行一级医院的支付标准,各级中医院执行降低一级的支付标准｡

在市外省内就诊时按市内报销额度的80%报销,在省外就诊时按市内报销额度的60%报销｡

4大病保险

一个结算年度内,参保居民发生自付的医保政策范围内费用超过我市上年居民人均可支配收入的50%后,由大病保险统筹基金实行分段阶梯式赔付:

第一段:大病保险实际报销金额≤5万元的,由大病保险基金赔付可报销费用总额的60%;

第二段:5万元<大病保险实际报销金额≤15万元的,由大病保险基金赔付可报销费用总额的65%;

第三段:15万元<大病保险实际报销金额≤25万元的,由大病保险基金赔付可报销费用总额的75%｡

最高支付限额为25万元/年｡

对特困人员､低保对象和返贫致贫人口实施大病保险倾斜政策,其起付标准降低50%､支付比例提高5个百分点,取消最高支付限额｡

(二)职工医保

1普通门诊

高血压病Ⅰ期或未办理门诊特殊病种认定的参保人,可通过普通门诊进行购药报销｡政策范围内费用支付标准如下表:

在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)使用已纳入医保目录的基药报销不设起付标准｡

2门诊特殊病种

“两病”门诊特殊病种报销不设起付标准,支付比例和基金最高支付限额与住院一致｡

3住院

在市内定点医疗机构就诊时,政策范围内费用支付比例如下表:

在市内县属三级医院执行二级医院的支付标准,二级乡镇卫生院(社区卫生服务中心)执行一级医院的支付标准,各级中医院执行降低一级的支付标准｡

在市域外发生的医疗费用按市内报销额度的92%报销(退休异地安置､异地工作对象和厦门､漳州定点医疗机构除外)｡

4职工大额医疗费用补助

参保职工在结算年度内发生的符合报销范围的医疗费用超过基本医保最高支付限额的部分,由大病医疗保险基金再予以报销95%,最高支付限额为25万元/年｡

(三)困难群体

困难群体在办理“两病”门诊特殊病种备案登记后,在门诊就诊时按以下政策报销:

以下国家医保药品目录内降血压､降血糖药品列入困难群体“两病”门诊用药保障范围:

1.属于国家､我省集中带量采购品种的挂网产品中,对应我省的中选药品,或价格不高于中选药品的同通用名其他药品;

2.不属于国家､我省集中带量采购品种的挂网产品中,通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品,或联合限价阳光采购竞争性药品｡

具体品种通过医保信息平台公布,并根据集中带量采购和阳光采购平台挂网情况每季度进行动态调整｡

保障对象在门诊使用不在上述范围的医保目录内药品,仍执行现有基本医疗保障待遇不变｡