关于印发丹东市“CHS-DRG”付费省级试点工作实施方案的通知

丹医保[2020]58号

各县(市)区医疗保障局(分局)､卫生健康局,市医疗保障事务服务中心:

为贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革精神,进一步提升我市医保支付方式改革和医保定点医疗机构绩效管理水平的科学性､合理性,经认真研究制定了《丹东市“CHS-DRG”付费省级试点工作实施方案》｡现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行｡

执行中所遇问题向市医保局李鑫(0415-6139699)反馈｡

附件:丹东市“CHS-DRG”付费省级试点工作实施方案

丹东市医疗保障局

丹东市卫生健康委员会

2020年8月5日

附件丹东市“CHS-DRG”付费省级试点工作实施方案

为贯彻落实中央和省关于深化医疗保障制度改革精神,进一步提升医保支付方式改革和医保定点医疗机构的绩效管理水平的科学性､合理性｡根据《党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《关于切实做好2020年医保支付方式改革重点任务的通知》(辽医保〔2020〕56号)等要求,2020-2021年在我市开展DRG付费省级试点工作,具体实施方案如下:

一､总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大及十九届二中三中四中全会精神,紧紧围绕党中央国务院关于进一步深化医疗保障支付方式改革的决策部署,不断提升医保工作的科学化､精细化､信息化､规范化管理水平,激发医疗机构规范医疗行为､控制运行成本､合理收治患者,引导医疗资源合理配置,建立健全符合我市实际和医疗服务特点的DRG付费方式改革体系,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续健康发展｡

(二)基本原则

1.坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则｡以基金收支预算管理为基础,实行医保付费总额控制,开展按疾病诊断分组付费,科学合理确定分组与付费标准,建立合理适度的激励约束机制,推进全市按DRG付费方式改革｡

2.坚持“统一编码､统一分组､统一点数”的原则｡统一使用国家医保局疾病诊断､手术操作､医疗服务､药品和耗材等标准化信息编码,完善我市医保信息系统,做好数据规范的基础工作｡结合国家CHS-DRG分组的主要诊断分类和核心ADRG分组标准,根据我市历史数据构建本地区DRG分组方案｡鼓励定点医疗机构在保证医疗服务质量的情况下在院内实施多劳多得､优计优酬的薪酬制度改革,促使医疗机构主动降低医疗服务成本,提升服务质量,使医疗机构之间实现良性竞争｡

3.坚持“稳步推进､分步实施”的原则｡根据我市医疗保险支付方式改革规划进度,稳步推进我市DRG付费试点工作,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇｡按照“第一年规范管理､第二年模拟运行”的工作思路,先对全市二级及以上定点医疗机构进行DRG付费方式改革,再逐步覆盖其他定点医疗机构｡

4.坚持“公平､公正､公开”的原则｡公开DRG付费各项标准､方案､结果,公平结算各家医疗机构医疗费用,公正分析各医疗机构实际情况,结合大数据,建立动态维护机制｡

二､工作目标

通过DRG付费,推动医保部门与医疗机构之间建立平等高效谈判机制,促进医疗机构主动降低成本,有效控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率,维护参保人员合法权益,利用DRG付费,提高医保基金精细化管理水平,确保医保事业可持续健康发展｡

2020年8月,全市启动按DRG付费省级试点工作｡2020年12月,完成数据质量规范､本地化分组方案､权重和费率实施方案的制定和评估等工作｡2021年初启动二级及以上医疗机构模拟试运行｡2021年底力争实现试点医院实际付费｡2022年向符合条件定点医疗机构推广,实现DRG付费｡

三､推进计划

(一)前期筹备阶段(2020年7月-2020年12月)

1.成立DRG付费工作筹备领导小组｡成立由市医保局､市卫健委和第三方专业服务机构等相关单位组成的筹备领导小组｡领导小组下设办公室､技术标准小组和医院推进小组｡明确工作职责和工作时限,建立协调机制,促进工作的推进和落实｡

2.确定由中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司作为第三方服务机构提供专业技术支持,知识产权归市医保局所有｡

3.开展宣传培训｡对县(市)医疗保障系统､定点医疗机构开展全方位多层次的专项培训,提升对DRG付费工作的认识,促进医疗机构优化内部管理模式,规范病案数据管理,加强信息化建设,激发医疗机构内生动力,共同推进DRG付费工作｡

4.开展接口改造和信息系统建设｡为确保定点医疗机构将更详细的病案信息､诊疗信息等数据上传至医保部门,需要对医疗机构和医保部门信息系统进行接口改造｡

5.采集､分析､整理数据｡通过新建立的病案采集接口,采集医疗机构的历史病案首页(历史数据采集时间段为2017年至2019年)和医保同期的结算数据,分析医保的历史结算数据和医疗机构的电子病案首页数据,确保结算数据完整､规范｡并根据国家医保局工作部署,适时将病案首页与医保结算清单进行无缝对接｡

(二)试点实施阶段(2021年1月-2021年12月)

1.确定纳入DRG付费的医保基金预算总额｡结合我市实际,在充分考虑医保基金支付能力的前提下,制定全市医保基金支出预算总额｡同时结合首批纳入DRG付费医疗机构范围等情况,确定2021年度我市DRG付费的医保预算总额,制定DRG付费办法｡

2.开展DRG分组及分值计算｡

(1)规范基础编码｡统一使用国家医保局疾病诊断､手术操作､医疗服务､药品和耗材等标准化编码,完善我市医保信息系统,做好数据规范的基础工作｡指导各定点医疗机构规范病案首页信息,完善相关支撑信息系统｡

(2)DRG分组及确定｡按照统一分组原则,结合国家DRG分组的主要诊断分类､手术操作分类和核心分组标准构建我市DRG分组方案,并且基于本地化分组方案对前期采集､整合后的历史数据,进行初步分组;将初步分组结果发送至定点医疗机构,进行首轮沟通讨论;收集定点医疗机构的反馈意见,对分组情况进行校正,直至医疗机构基本认可,确定我市DRG分组方案｡

(3)计算DRG分组点数｡通过历史数据计算各DRG分组权重点数;与定点医疗机构进行沟通,讨论和确定分组权重点数;预测当年每个月的点数比例｡

3.模拟运行｡模拟运行期间,各级医疗保障部门按原支付方式与各定点医疗机构进行结算,运用结算数据与DRG预结算数据进行模拟比对,判断系统运行情况､病种入组率､编码准确率,测算结算数据差异,优化DRG分组方案,完善DRG结算平台｡

(三)总结推广阶段(2022年1月)

1.稳步推进DRG付费方式改革工作｡建立完善交流沟通机制,及时研究解决工作实施过程中遇到的困难和问题,并对定点医疗机构进行配套改革提供数据支持｡完善约束激励机制,保证医保基金安全,维护参保人员利益,调动医务人员积极性｡

2.对实施DRG付费试点工作进行总结评估｡不断完善DRG付费实施细则､特殊病例单独议事规程等制度,完善医疗服务价格､收费等管理政策｡

3.在综合评估二级及以上定点医疗机构实施DRG付费效果的基础上,逐步覆盖符合条件的定点医疗机构｡

四､责任分工

DRG付费省级试点工作由市医保局牵头,市卫健委等相关单位配合,明确责任分工,形成工作合力,建立健全推进DRG付费工作机制,确保工作扎实推进｡

市医保局负责制定并组织实施按DRG付费方式改革方案,拟定相关配套政策和管理措施,协调解决具体工作推进中的问题｡

市卫健委负责完善病案信息质控管理体系,夯实疾病分组的信息数据基础,组织病案编码知识培训,协同做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作及相关数据质量控制和考核标准,规范医疗机构和医务人员医疗服务行为｡

五､工作要求

(一)提高思想认识｡实施DRG付费是推进医疗保障支付方式改革的重要举措,对保障参保人员权益､规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长有重要促进作用｡各部门要按照有利于提高医疗保障基金使用效率,有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性,有利于提高医保管理服务水平,有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的原则,切实加强组织领导,认真做好组织实施,确保此项工作抓紧､抓实､抓好｡

(二)加强协调配合｡DRG省级付费工作试点是我市“重强抓”的重点工作｡各部门要加强沟通协调,形成工作合力｡医保部门要发挥牵头抓总的作用,各单位要密切配合,大力支持,按照时间进度编制好基金支出预算;加强与各定点医疗机构的协调,认真制定方案和操作流程;进一步完善服务协议,针对付费特点确定监控指标,将监控指标纳入协议管理｡

(三)加大惩处力度｡医保部门要严格按照定点医疗机构协议管理要求,根据复合型支付方式的特点,会同市卫健委建立病案质量管理､医疗服务效率､医疗质量安全､医疗费用控制､诊疗行为规范等考核评价办法,将考核结果与医保基金结算挂钩｡对按DRG付费方式改革中发生的虚编病历和疾病主要诊断等相关欺诈骗保行为,以及分解住院､高套诊断､过度医疗､推诿病人等违规行为,制定配套的监管措施,开展专项检查,严厉查处违法违规行为｡

(四)强化宣传培训｡DRG付费涉及定点医疗机构和参保人员利益调整,社会关注度高｡要高度重视宣传工作,有针对性地加大宣传力度,促使各定点医疗机构､广大医务人员和参保人员了解其重要意义,争取定点医疗机构及社会各界特别是新闻媒体的支持｡要组织专门的培训,帮助经办机构､定点医疗机构工作人员准确理解政策,特别是正确引导定点医疗机构及医务人员增强成本控制意识,规范诊疗服务行为,确保DRG付费工作顺利推进｡

附件:丹东市DRG付费省级试点工作筹备领导小组及各小组成员名单

丹东市DRG付费省级试点工作筹备领导小组

组长:徐敏市医保局党组书记､局长

副组长:柳静市医保局党组成员､副局长

刘城市卫健委党组成员､副主任

刘旭东市医保中心党委书记､主任

王刚人保健康丹东中心支公司总经理

成员:钟霞市医保中心党委成员､副主任

李鑫市医保局医药服务管理科科长

葛继泰市卫健委医政医管科科长

李德钢市医保局基金监管科科长

徐长鑫市医保局待遇保障科负责人

尹志英市医保局价采科负责人

筹备领导小组办公室设在市医保局医药服务管理科,由李鑫同志担任办公室主任｡办公室主要职责:督促此项工作任务按时有效推进,研究工作进程中存在的问题,提出措施建议,重大问题提请筹备组统筹协调解决｡

丹东市DRG付费省级试点工作技术标准小组

组长:柳静市医保局党组成员､副局长

副组长:李鑫市医保局医药服务管理科科长

刘旭东人保总公司产品开发部经理

成员:孙鞅市医保局基金监管科二级主任科员

刘静市医保中心信息稽核部部长

武国华市医保中心待遇部负责人

于荃市医保中心医疗监察部副部长

马洪涛市医保中心清算服务部副部长

张宏林市医保中心清算部科员

王和东人保健康丹东支公司社保部经理