廖冬平:我所经历的三明医改——中国医院院长杂志封面报道(三)

三明医疗保障2022-04-29 17:33

透过廖冬平的经历,可以看到基层实践者在这场宏大的改革中的所思所想所为,亦可以更加微观､真实的视角反观这场改革｡

三明医改十年,锻造了一批敢打､敢拼､敢担当的干部和管理者,三明市第二医院(三明市永安总医院)院长廖冬平就是其中的改革实践者｡在10年三明医改过程中,他充满激情,思维活跃,敢闯敢干,不怕困难｡他治下的将乐县总医院､三明市永安总医院屡屡勇当改革急先锋,为三明医改探索实践｡

廖冬平1992年毕业于福建医学院(现福建医科大学)后,就回到家乡的将乐县医院,从基层的医疗岗位干起,成长为一名优秀的内科医生｡2002年1月,年仅34岁的他,被任命为将乐县医院院长,成为当时全省最年轻的县级医院院长｡

年轻的廖冬平初生牛犊不怕虎,通过系列改革为将乐县医院注入了生机和活力｡2012年三明实施医改以来,他带领医院处处冲在前头,通过公立医院改革､组建县域医共体､推行薪酬制度改革等,为三明医改破局开路｡由于表现突出,2019年他调任三明市第二医院(三明市永安总医院)院长,在新的平台上书写新的改革故事｡

窥一斑而知全豹｡透过廖冬平的经历,可以看到基层实践者在这场宏大的改革中的所思所想所为,亦可以更加微观､真实的视角反观这场改革｡

《中国医院院长》杂志记者对话廖冬平,探析宏大叙事与个体命运交织视角下的三明医改｡以下为廖冬平自述｡

把金丝雀放进去

我于1992年毕业,毕业后到将乐县医院工作｡工作7年后,当上了副院长,工作10年后,也就是2002年1月,我就当上了将乐县医院院长｡因为在将乐干得还可以,2019年3月,我被调到市第二医院当院长,从正科到副处,算是提拔了｡到现在为止,我已经在院长岗位上工作了20个年头｡

三明于2012年拉开了改革大幕,前期主要还是公立医院改革｡詹积富主任一直说三明医改分为3个阶段,我和他总结的稍微有点不一样,但大致也相同｡我认为三明医改的第一个阶段应该是公立医院改革,这第一个阶段又可以分为两步:第一步是2012年到2013年,是治混乱､堵浪费的阶段;第二步是2013年到2016年,是建章程､立制度的阶段｡

改革中,整个三明是一盘棋,当然初期更突出的是我们将乐县和尤溪县｡按理说公立医院改革应该由市级医院扛旗｡由于我们执行政策特别到位,反而是县级医院走在前列｡

公立医院改革主要做什么呢?我总结了一下,就是量价齐下腾空间｡我们强调的是量和价要齐下,现在各地改革只聚焦降低价格,量降了没有?要降量医院就必须重视,当时我们要求在药品､耗材､检查､化验降价的同时也要降量,不能再搞过度医疗那一套｡

空间腾出来,下一步要干什么,就是放进金丝雀,也就是提升服务价格,特别是体现医务人员劳务价值的价格｡“腾笼换鸟”进行到一定程度,医院的收入结构就改变了｡我认为评价公立医院改革成功与否的唯一指标,就是医务性收入占比有没有大于40%｡医务性收入占比是指在不搞小动作的情况下(即没有额外叫患者自行到医院外面的药店买药或耗材),医务性收入占比达到或超过40%,才能叫公立医院改革成功｡

医务性收入占比提高的意义是什么?在不增加政府财政投入的前提下,医院可以对医务人员实行年薪分配｡当时就有领导认为,如果财政不补助,医院怎么可能发年薪?但是三明做成了｡当然其中还有一个前提,就是医院的硬件设施建设靠政府,因为医院收入是无法支撑在购置大型设备､建房子的同时,还发年薪的｡

实施年薪制后,医务人员深受鼓舞,工作的积极性､主动性和创造力得到激发,医改主力军的作用才能真正发挥!

回顾三明市第二医院的职工薪酬情况:2012年平均工资为5.4万元,到2014年就上涨到8.28万元,2021年,在新冠肺炎疫情影响下,医院职工平均工资为13.97万元｡

廖冬平在医院完善了薪酬制度改革､医保基金打包支付及C-DRG支付改革,深度推进医防协同融合｡

三明市副市长张元明在三明市第二医院(三明市永安总医院)｡

探路县乡村一体化

第二个阶段是分级诊疗制度建设背景下应运而生的医共体建设｡医共体是通过这几年改革被充分证明在县域内行之有效的一种分级诊疗模式的载体,也是被写入中央一号文件的模式｡

将乐县城比较小,改革之初县医院买CT､核磁共振,中医院也买,实在是浪费｡2014年县长问我,想不想把县级医疗资源进行整合?我说只要主要领导支持,就可以干｡

2014年底,将乐县医院和中医院进行了整合,实行“两块牌子,一套人马”的管理模式｡2015年初,将乐县开始在两家卫生院试点县乡一体化,效果非常明显｡2015年底,11家乡镇卫生院完成整合,全部归口将乐县医院,形成全县范围内的医共体,人､财､物全部统一管理｡

2015年,原国家卫生计生委下发过文件,要求每个省抽两个地市､每个地市抽两个县实行县乡一体化改革｡在三明,将乐县顺理成章成为试点县｡

2016年,三明提出乡村医疗资源整合的“乡办村所”方案,由乡镇卫生院兼办村卫生所｡卫生院到千人以上的行政村办卫生所,不足1000人的由多个村合办一个卫生所,已经成立的卫生所如果愿意,也可由卫生院接收,由卫生院监管｡詹积富主任说,这是三明市委､市政府送给全市200多万农民群众的一个大礼包｡

“乡办村所”实现了多个统一,包括药品零差率､药品和耗材统一由卫生院配送､人员工资统一由卫生院支出｡这样,县级医疗一体化､县乡一体化和乡村一体化总医院成立的三部曲就完成了｡

改革并非一帆风顺｡2016年9月,省有关部门曾开会讨论过将乐县乡一体化的做法是否存在过头的问题｡2017年省领导考察完天长模式后,对将乐县的改革给予了很大支持,并提出一个县建一个医共体的思路｡

当时福建省医改领导小组常务副组长李红副省长专门把我请到办公室,谈有关总医院内部各机构法人资格问题｡我坚持总医院实行多个单位一个法人,否则账目处理都成问题｡2017年3月,福建省医改现场会在将乐县召开,要求所有县市都要以总医院的方式完成紧密性医共体建设｡将乐的医共体模式被推向了全市,后来又在福建省41个县市区推广,现在福建省68个县市全都落地了三明医共体模式｡

医共体建设中,我很快发现一个现象｡原来乡镇卫生院都归卫生局管理,县医院和乡镇卫生院是大哥跟小弟的关系,乡镇卫生院纳入县医院旗下后,前者变成了后者的孩子,角色不一样了｡我认为总医院建设是一个重大的体制创新,为什么?

乡镇卫生院有基本医疗､基本公共卫生､管理村卫生所(代卫生局管)3个基本职能,归属总医院后,其所有职能都归了县医院｡作为县级医院的院长,原来想做公共卫生和预防,没有职责,没得做｡现在院长不想做也得做,因为建立总医院后,公共卫生这项预防工作就变成了总医院的职责｡这使得三明12家总医院(医联体)与全国其他县级以上公立医院相比,在医院章程的总框架下,多了一个预防的职责｡

医防协同融合

三明市永安总医院是2017年最后一天挂牌成立的,也是三明最后一个成立的医共体｡永安总医院情况比较复杂,覆盖市县乡村四级医疗机构｡2019年任职后,我快速推进了市县乡村四级医疗机构的资源整合和总医院的完善工作,统一医院的薪酬分配制度,积极适应医保基金打包支付及C-DRG支付改革,深度推进医防协同融合,为总医院“以健康管理为中心”打下良好的基础｡这就是三明医改的第三个阶段｡

三明医改非常注重充分发挥医保“牛鼻子”的作用,开展了医保支付方式的改革,把医保基金的功能从“保治病”上升到“保健康”｡这里的改革包括两个部分,一是实施了C-DRG收付费制度,另一个是实行了医保基金总额包干｡在C-DRG方面,首次实现医保和患者与医院同时按病种定额结算,这倒逼医院加强精细化管理,实现以治病为中心,防范治疗过度｡医保基金总额包干,按照“总额包干､超支不补､结余留用”“钱随人走”的原则,避免医院过度治疗或治疗不足,同时让医院的行为发生巨大的转变,自觉地参与到辖区内医保居民少得病､晚得病､不得大病的各项健康促进工作中｡

新冠肺炎疫情发生后,全国公立医院面临患者减少､业务量下滑的困境,许多医院财务状况出现不同程度的困难｡我院在政府投入没有特别增减的情况下,实现医务人员收入稳步增加｡2020年1月—6月,永安总医院业务性收入为23472.4万元,比上年同期减少约8079.5万元,降幅高达22%,但医院在医保基金包干下总体运行良好,收支结余177.48万元｡医保机制的创新,让三明公立医院在患者减少的情况下,可以从容开展健康管理,且实现医务人员收入增长｡三明医改颠覆了没有患者医院就无法发展的理论｡

2020年初,三明医改领导小组希望永安总医院推进医防协同融合试点工作｡实际上,我从2016年就开始思考并探索县级以上公立医院开展健康管理､医防融合的重要性｡在我看来,防治结合就是健康｡我在将乐县医院开展了大量医防融合的工作,到永安总医院后,以试点为契机,可以做更多工作｡

三明市永安总医院在预防方面重点利用“五把钥匙”打开健康管护大门,做好人民群众的健康守护人｡

第一把钥匙是建立全民健康四级共保工程｡根据“一套班子､一体管理”的模式,打造横向到边､纵向到底的市､县､乡､村“四级联动”县(区)域医共体,同时将医保基金总额包干给总医院,形成“共保”新机制｡通过管理职能下沉､资源下沉､服务技能下沉､病种下沉等“四种”下沉方式解决基层存在的“防和治”能力不足､人员匮乏的问题,全面提升各基层的防治服务能力｡这也是现在三明医改再出发提出的“六大工程”中的健康管护组织完善工程｡

第二把钥匙是建设县(区)域健康管理信息平台｡医疗机构间信息实现互联互通,搭建各类“健康小屋”进行健康数据采集､健康知识宣教,设立健康管理员,开展健康宣传､急救知识普及演示､现场自助式免费健康数据采集等,利用这种模式将零散健康数据信息集中到健康管理信息平台中进行智能化分析管理,实时筛选出高危健康数据,及时反馈给医生和患者,进行干预与治疗｡

第三把钥匙是医防协同融合｡首先,在总医院内部实现医防协同融合,建新章､立新制,防治并举,加强公共卫生和重大疾病防控机制,实现医院内部预防､治疗､管理的融合｡其次,由总医院和公共卫生机构(疾控中心等)设立“医防协同融合办公室”,建立医防协同融合“六机制”:人员队伍协同机制､服务项目协同融合机制､医防资源协同融合机制､医防协同融合工作机制､医防协同融合培训机制､医防协同融合考核机制｡

永安总医院在预防方面重点利用“五把钥匙”打开健康管护大门,做好人民群众的健康守护人｡

三明市第二医院(三明市永安总医院)ICU医生在为患者进行操作｡

第四把钥匙是突出4个重点人群和4个重点慢病管理｡建立健康档案,突出重点人群系统管理,督促重点人群及时健康体检,加大随访力度,加强健康宣教,开展个性化康复保健服务,建立动态专家库,健全相应制度等｡扩大家庭医生签约服务的宣传力度和深度,提高家庭医生服务的覆盖率,做好签约群众的服务管理和个性化健康管理｡同时,创新慢性病管理模式,总医院､社区､基层慢性病管理团队按分片包干原则负责所包片区的管理,重点关注管理高血压､糖尿病､严重精神障碍､肺结核四类慢病｡

第五把钥匙是突发重大公共卫生事件处理｡形成一套“预警灵敏､互联互通､统一协调､高效运行”的应急指挥系统｡

特别强调的是,推进医防融合,医疗机构内部的融合是最重要的｡医院内部这么大的人群,原来全部在做治疗,现在把治疗和预防两件事合在一起做,体现在患者身上,就是健康维护｡这是重中之重｡开展健康管理和医防融合后,到医院看病的患者少了｡2020年､2021年我院床位使用率都只有70%,而医护团队是按100%配备的,这就意味着医院节约了30%的人员｡这30%的人员经过转岗培训,可以全身心投入到预防融合工作中｡这是我今年的新想法,永安总医院要在每个科室成立预防组,切实开展疾病预防工作｡

改革是一场战斗

改革这么多年,我最深的感受是改革需要勇气,需要敢于做斗争｡公立医院改革说到底就是跟利益集团做斗争｡利益集团包罗万象,涉及很多方面,概括起来是5个层面,也就是5个方面的难点､堵点和痛点｡

第一毫无疑问是药品耗材供应商;第二来自本院同事;第三来自全国同行;第四来自相关行政部门;第五来自患者｡公立医院改革涉及多方利益的重新分配,是一场博弈｡面对公立医院改革,传统的利益各方需要重新审视利益问题,也可能面临质疑和阻碍｡

比如,曾在一次会议上,一位专家“义正辞严”地表示,现在科室用的耗材都是三明乱了规矩｡我就问他,你去过三明调研吗?他说没有｡我又问,你学习过三明医改吗?他说没有｡我说没有调研就没有发言权,他马上过来给我道歉｡

还比如,有些患者不能理解改革,医院用“4+7”集采药品替换原来的进口药､进口支架从一万多降至七八百元,他们认为药品和耗材质量无法保证,医疗效果受到影响｡还有一些同行也对三明医改持保留态度,对医疗技术的发展､高层次人才的引留提出担忧｡

你问我是否担心三明医改停滞不前甚至走回头路｡说句实在话,会担心,为什么?因为医改确实需要一把手的支持,国家层面需要中央和国家卫生健康委的支持,省级层面需要省委､省政府支持,市级层面更是如此｡三明医改不是一天两天干成的,一个好的制度,需要很多智慧和努力的付出,更需要持续不断地朝着一个方向使劲｡改革需要勇气､耐力,更需要情怀｡改革之路漫漫,三明公立医院改革者们一直在努力前行｡

文章来源:中国医院院长杂志

记者:刘文生