关于落实国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知

沪医保医管发〔2021〕40号

各区医疗保障局､卫生健康委,各定点医药机构:

为确保国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)顺利落地,更好地满足参保人员合理用药需求,根据国家医保局､国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)､《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号)等要求,现就本市落实谈判药品“双通道”管理机制有关事项通知如下:

一､药品范围

综合考虑临床价值､患者合理的用药需求等因素,对于临床价值高､患者急需､替代性不高的谈判药品,纳入本市“双通道”管理｡首批“双通道”药品名单见附件｡

市医保部门将根据国家医保药品目录中谈判药品调整情况,结合本市实际,适时调整本市“双通道”药品范围｡

二､药店确定

市､区医保中心要坚持公开､公平､公正原则,发挥定点零售药店分布广泛､市场化程度高､服务灵活的优势,按照规定程序,将资质合规､管理规范､信誉良好､安全供应､布局合理,并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理(以下简称“双通道”药店),进一步提升谈判药品的供应保障水平｡

“双通道”药店原则上医保定点三年以上,管理基础较好,无重大信息变更,认真执行本市医保､药监等各项规范和管理制度,三年内无医保､药监相关处罚记录;资质合规､管理规范､信誉良好､布局合理､鼓励连锁;具有药品电子追溯和配送能力,具备冷链药品储存配送条件;具有身份核验能力,能够确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,具有较强的信息系统管理能力;配备2名及以上执业药师;能够配备50%纳入“双通道”管理的药品､对未配备的药品具有1-2天调配能力的定点零售药店以及符合条件的DTP药房优先考虑｡

符合申请条件的定点零售药店向区医保中心递交申请,经区医保中心初评后,由市医保中心评估审定,并将评估结果向社会公示｡

市医保中心应将“双通道”药品供应保障情况纳入协议管理范围,明确双方权利和义务,并及时主动向社会公布“双通道”药店信息,包括名称､地址等,供参保人员选择｡市医保中心探索建立“双通道”药店退出机制,适度竞争､有进有出､动态调整｡

三､医保支付与结算

“双通道”药店要严格执行国家谈判约定的药品支付标准,不得以超过国家谈判约定的支付标准申请结算｡

本市参保人员在定点医疗机构就医,医师开具“双通道”药品外配处方后,参保人员持医保凭证至“双通道”药店购买“双通道”药品所发生的费用,按照本市医保有关规定,与开具“双通道”药品外配处方的定点医疗机构实行相同的支付政策｡

本市定点医疗机构门急诊､门诊大病和家庭病床就医的参保人员,在“双通道”药店所发生的“双通道”药品费用,本市基本医疗保险基金按规定支付部分,由“双通道”药店向其所在地的区医保中心申请结算｡

本市定点医疗机构住院或急诊观察室留院观察的参保人员,在双通道药店购买“双通道”药品费用,先由参保人员个人支付,出院结算时凭有关票据纳入定点医疗机构住院医疗费用进行结算｡

本市市民社区医疗互助帮困计划参加对象参照执行｡

市医保中心应当明确相关规程,做好双通道药店遴选评估和调整､公示､费用结算等各项工作｡

四､管理措施

(一)优化信息系统

市医保中心会同市医药集中招标采购事务管理所建立电子处方流转中心和结算审核系统,指导定点医疗机构和“双通道”药店做好信息系统对接,连通医保经办机构､定点医疗机构､定点零售药店,保证电子处方顺畅流转｡

定点医疗机构在开具外配处方时,应确保将信息及时､完整上传至电子处方流转中心｡处方信息包含但不限于以下内容:(1)患者就诊基本信息｡主要包括姓名､性别､年龄､疾病诊断､类别(门诊､门诊大病､住院､家庭病床)､用药情况及按卫生健康部门规定的简要病史等｡(2)处方外配理由｡(3)医院药师审核签章｡(4)市卫生健康､药监､医保等部门规定的其他内容｡

电子处方流转中心未应用之前,由定点医疗机构开具纸质外配处方｡

“双通道”药店药师应按照要求对“双通道”药品外配处方进行审核并签章｡“双通道”药店应及时､如实上传参保人员购买药品的品种､规格､价格及费用信息和药品的“进､销､存”数据,并对其真实性负责｡

各级医保管理部门应加强对“双通道”药店的监管,定期对“双通道”药店谈判药品“进､销､存”情况开展检查｡

(二)确保用药安全

定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范,保证临床用药安全｡“双通道”药店要建立谈判药品质量安全全程追溯机制,落实存储､配送等环节安全责任,确保谈判药品质量安全｡

参保人员在“双通道”药店购买的注射类药品,应由“双通道”药店或有相应资质的第三方流通企业,按药品监督管理部门有关要求,配送至开具外配处方的定点医疗机构,由该定点医疗机构按规定调配使用,确保用药安全和全程可追溯｡

五､其他

(一)明确责任,合理配备

医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人,不得以建立“双通道”管理机制为由影响谈判药品配备､使用或者调出已配备的谈判药品｡对于已纳入本市“两定”管理的“双通道”药品,应严格落实“定医生､定指征”的管理措施｡

(二)强化监管,防范风险

各级医保部门要完善细化医保用药审核规则,引入智能监控,依法查处“双通道”领域套骗取医保资金的行为｡

各级卫生健康行政部门要加强对医疗机构及其医生开具“双通道”处方相关医疗服务行为的行业监管｡

各级药品监管部门要加强“双通道”药品质量和流通监管,依法查处非法销售以及销售､使用非法药品的行为｡

(三)加强宣传,合理引导

各区医疗保障､卫生健康､药品监督管理部门及各定点医疗机构､定点零售药店要高度重视,积极营造各方面理解､支持政策落地的良好舆论氛围,保障“双通道”管理工作平稳实施,进一步增强广大参保人员的获得感｡

在工作中遇有问题,要及时妥善处理｡遇有重大问题,请及时向市医疗保障局､市卫生健康委､市药品监督管理局报告｡

本通知自2021年12月1日起执行｡

附件:上海市纳入“双通道”管理的药品名单

上海市医疗保障局

上海市卫生健康委员会

上海市药品监督管理局

2021年11月27日

附件上海市纳入“双通道”管理的药品名单