关于印发《2021年本市医疗保障基金监管工作要点》的通知

沪医保基管发〔2021〕9号

各区医疗保障局,市医保监督检查所,市医保事业管理中心:

为贯彻落实党中央､国务院决策部署以及市委､市政府工作要求,建立健全严密有力的基金监管制度体系,加快推进基金监管法治化､专业化､规范化､常态化,确保基金安全高效､合理使用,按照国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2021〕1号)和市政府办公厅《关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(沪府办发〔2020〕10号,以下简称《实施意见》)的要求,现就做好2021年本市医疗保障基金监管工作通知如下:

一､全面贯彻落实条例,规范执法

(一)加强宣传解读｡4月,全市开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的医保基金监管集中宣传月活动｡各区医保局要积极采取线上线下多种渠道､多种形式相结合的宣传方式,系统宣传解读条例,实现医疗保障行政部门､监督执法机构､经办机构､定点机构､参保人员､医药企业等监管主体和监管对象全覆盖,营造“人人知法､人人守法”的良好监管环境｡

(二)开展全员培训｡市医保局统一组织全市医保监督执法人员､市医保中心从事审核和稽核人员､区医保局以及三级医疗机构相关负责人开展培训｡各区医保部门负责组织辖区内医保经办机构､各类定点机构相关人员开展培训｡各区要结合实际制定培训计划,细化培训内容,采取权威解读､专家授课､以案说法､实践教学等方式,提高培训质量和效果｡

(三)落实配套政策｡按照国家制定出台《医疗保障基金使用监督管理条例释义》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障经办稽核管理办法》等配套政策,完善本市基金监管执法权限､执法程序､执法依据､执法文书､处理基准等规范标准｡

(四)推进依法监管｡公平公正执法,强化责任担当,依法依规严肃查处问题｡聚焦行政执法的源头､过程､结果等关键环节,严格落实行政执法公示､执法全过程记录､重大执法决定法制审核制度｡将推进“双随机､一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式,结合投诉举报､数据监测等,形成常态化监督管理机制｡

二､强化日常监管,保持高压态势

(一)明确检查重点｡由市医保监督所根据不同监管对象多发､高发的违规行为特点确定各级各类定点机构检查重点内容,形成全市统一的现场检查清单,重点检查虚假治疗､伪造票据､进销存不符､重复收费､虚记多记费用､串换项目收费､分解收费､挂床住院､套餐式检查､低标准住院等问题以及医保基金管理责任落实情况｡各区医保局可根据区域实际,结合以往治理的顽疾,拓展检查内容和方式｡在现场检查中同步开展基金监管宣传｡

(二)坚持监督检查全覆盖｡由市医保监督所牵头梳理日常检查､举报线索发现的各类问题,运用智能监控系统对本市2020年度医保结算数据进行全面筛查,强化本市医保预警机制,实现排查疑义数据全覆盖｡从2021年3月起至11月底,各区和相关单位可采取专项检查､举报调查､飞行检查､履约考核等方式,全面开展现场检查｡各区组织辖区内定点机构要按照问题清单､疑义数据清单,将相关问题查深查透,举一反三,建立健全全领域､全过程的风险防控机制,实现自查自纠全覆盖｡2021年7月起至12月底,由市医保监督所采取随机抽查的方式组织实施抽查,范围以本市2020年度基金支付排名前50位的定点医疗机构为重点,结合投诉举报线索和重点项目,抽查比例不低于10%｡市医保监督所根据日常监督和举报线索发现的重点问题,开展相应的专项检查｡市医保中心对各区审核结算､稽核､履约考核情况开展检查评估,全面开展抽查复查和专项检查｡

(三)开展“三假”专项整治｡2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题,将“三假”专项整治贯穿于日常监督检查､专项检查､抽查复查､飞行检查､联合检查､举报投诉､审核稽核中;在长期护理保险领域,重点聚焦人证不符､虚假评估､虚假结算,发现一起,严肃查处一起,公开曝光一起｡

(四)推进“清零行动”｡2021年第一季度,由市医保监督所､市医保中心会同各区医保局和区医保中心,认真梳理从2018年专项治理以来至2020年12月底前经飞行检查､信访举报､自查自纠发现但未查处完结的问题,力争6月底完成存量问题查处清零｡7月起,由市医保监督所､市医保中心牵头,梳理清零行动中发现的能即知即改的问题清单,指导各区医保局组织辖区内定点服务机构､医保经办机构对照问题清单查漏补缺｡各区医保局要建立问题台账,逐项清查,逐一分析原因,解决方式,明确责任人员､时间表和路线图｡

(五)完善飞行检查｡市医保监督所建立并动态维护本市飞行检查组长库､联络员库和检查人员库,将组织开展本市飞行检查纳入年度监督检查工作计划,适时联合相关部门实施飞行检查｡

三､完善监管制度,推进制度体系建设

(一)完善协议管理制度｡按照国家医保局印发的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令2号)和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(医保局令3号)等文件要求,修订完善本市定点医药机构服务协议文本,对定点医药机构实行动态管理｡充分发挥市､区医保经办机构的协议管理作用,实施日常考核和年度考核相结合,并与医保监督､审核､稽核等监管结果联动,建立健全定点医药机构退出机制｡

(二)建立健全信用管理制度｡制定定点医疗机构信用分类评价指标体系,完善医保医师记分制度,探索建立参保人员信用分类评价指标体系和医保药师记分制度｡健全医保医师约谈与医师记分挂钩的长效机制｡

(三)全面建立智能监控制度｡以推进国家医保智能监控示范点建设为契机,高标准制定智能监控规则体系,升级医保监管指标体系,应用大数据､生物识别､知识图谱､区块链等新技术,完成智能监控系统建设,并全面应用｡注重线上线下相融合,智能监控系统要兼顾多种监管方式,畅通智能监管系统与业务经办系统,依托互联网+监管､一网统管,加强与公安､卫生健康､市场监管(药品监管)等部门监管信息互通共享,实现市､区医保部门智能监控联动｡

(四)健全综合监管｡积极主动协调卫生健康､市场监管(药品监管)､财政､审计､公安等部门,完善综合监管机制;贯彻落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障监管中发现问题线索的通知》,建立移送问题线索的工作机制｡

四､强化保障措施,提高监管能力

(一)压实监管责任｡认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央､国务院､市委､市政府决策部署,始终将基金监管作为重要任务长抓不懈｡落实好各定点机构自我管理的主体责任,切实压实基层监督管理责任;联合卫生健康､市场监管(药品监管)､公安､纪委､民政等部门,协同监管促进履职尽责,提升监管能力,公平公正执法;要充分调动街镇､社区力量,推进社区网格化治理｡

(二)完善执法保障｡加强医保基金监督队伍建设,充实行政执法人员,不断完善政府购买服务机制,积极引入商业保险机构､会计师事务所､信息技术服务机构等第三方力量参与监管;配备必需的检查设备和相关设施设备,不断提高基金监管专业化､规范化水平;进一步理顺行政执法与经办协议管理的关系,建立联动机制,推动形成分工明确､各司其职､权责对应､纵向贯通的监管体系｡

(三)发挥社会监督作用｡进一步完善举报线索处理流程,足额兑现奖励资金,引导群众积极主动举报欺诈骗保行为;发挥社会监督员作用,广泛动员社会各界参与监管;鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用,协同构建基金安全防线｡各区要持续做好医保基金监管案例收集工作,公开曝光典型案例｡

(四)加强考核督导｡建立激励问责机制,强化责任担当,依法依规严肃查处问题｡严格执行要情报告制度,重大案情及时主动向市医保局报告｡市医保局联合卫生健康､民政等相关部门开展督查,加强对各区医保监管工作考核督导｡

上海市医疗保障局

2021年2月26日