以大数据为依托以价值医疗为导向医保付费改革走出芜湖特色

来源:芜湖市医疗保障局发布时间:2020-11-17

为有效发挥医保基金支付杆杠作用,提升基金使用效能､医疗机构发展动能,芜湖市医保局以国家医保DIP试点改革为契机,借鉴广州等地区DIP付费方式改革经验,坚持以价值医疗为导向,因地制宜开展按病种分值付费改革,致力打造芜湖特色｡

一是立足预算管理,统一医保付费政策｡今年8月起,芜湖城乡居民医保基金征收全部纳入市级金库､实行统收统支,职工医保和城乡居民医保相继实现市级统筹,区域内推行病种分值结算具备了坚实的基础｡从2021年元月起,芜湖市域内除精神病专科､日间手术外的其他住院费用,均实行区域总额下的按病种分值结算｡作为病种分值结算的首要环节,总额预算按照“以收定支､收支平衡”原则,分别由住院费用预算､预留金､个人账户或门诊统筹金､大病保险基金组成,其中预留金由调节金,门诊慢性病待遇费用,异地就医费用,急诊住院等零星报销费用组成,参照上一年度实际支出和收入情况确定｡按照“总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的办法,确保全市医保付费统一､同病同保障,增强医保基金预算透明度,支付风险也将得到有效控制｡

二是立足数据分析,确定收治病种分值｡作为三四线城市,芜湖市相较长三角周边发达地区,整体医疗水平有一定差距,对恶性肿瘤等疑难杂症的治愈率难度较大｡在制定病种分值的时候,芜湖市充分考虑这一因素,摒弃“拿来主义”,没有照搬照套其它地区的病种分值库,通过大数据对近三年全市二级以上医疗机构病案库数据进行全面梳理,委托第三方专业机构结合医保数据进行比对分析,最终确定4491条病种分值,基本覆盖了日常收治的所有常见病种｡同时,建立了病种分值动态调整机制,对病种分值偏离度较高的以及未公布分值的,适时修订或评估分值｡

三是立足分级诊疗,制定结算等级系数｡以芜湖市域内各级各类医疗机构住院次均费用和医保支付费用为基础,一方面综合考虑各类手术简易复杂程度,对一类､二类手术实行同病同分值,结算系数相同,调动二级及以下医疗机构积极性,促进医疗资源下沉和分级诊疗的顺利实施,逐步实现“同病同城同价”;另一方面立足内科诊疗项目的自身特点,缩小内科在不同等级医疗机构的系数之间差距,控制高等级医疗机构过度消耗医疗资源的趋利行为,形成全市各级医疗机构良性竞争格局｡

四是立足价值医疗,规范日常诊疗行为｡为加强全市医疗机构遵循合理检查､合理用药､合理诊疗原则,严格遵守首诊负责制,严格掌握出､入院指征,准确反映住院期间诊疗信息,推行价值医疗,促进医疗机构控制不合理费用的增长,芜湖市的病种分值结算办法规定,不按要求上传病案首页､疾病编码､手术和操作编码的病例,医保经办机构不予结算;医疗机构有分解住院､挂床住院､诊断升级､高套分值或降低入院标准等行为的,当次住院费用不纳入结算｡同时,建立特例单议制度,对于医疗机构收治患者产生超过分值标准一定额度的,通过专家评审后给与重新认定分值｡

五是立足市域收治,提升本地诊疗水平｡随着交通便利化和长三角一体化发展,芜湖市医疗和医保格局的机遇和挑战并存｡一方面全市转外就诊人次逐年呈上升趋势,据统计,2020年1至9月,我市参保患者转外就医医疗总费用9.34亿元,统筹基金报销4.6亿元,较去年全年增长15%｡另一方面,医疗资源的合理流动,为提升市域就诊带来机遇｡芜湖市病种分值结算,将分值向三､四类手术病种和疑难杂症倾斜,鼓励本地医疗机构收治患者的积极性,避免推诿患者行为的发生;通过建立调节金制度,对医疗机构引入外埠专家来本地诊疗由医保基金进行合理补偿｡