广安医保“百问百答”(二)——职工基本医疗保险篇

广安医保2022-04-19 17:50发表于四川

17我市职工基本医疗保险参保范围和对象有哪些?

答:(1)用人单位及其从业人员､退休(职)人员;

(2)各类灵活就业人员(包括:自主创业､自谋职业人员;非全日制从业人员及其他灵活就业人员;无雇工的城镇个体工商户等);

(3)领取失业保险金人员及领取失业保险金期间的被征地农民;

(4)法律法规及政策规定的其他单位和人员｡

18参加我市职工基本医疗保险需要提供哪些资料?

答:(1)单位参保需提供单位统一社会信用代码证或单位批准成立的文件､《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)｡

(2)单位职工参保需提供《职工基本医疗保险参保登记表》(含增加､减少､暂停､中断､终止､恢复､在职转退休)(加盖单位公章)､参保人员有效身份证件复印件｡

(3)灵活就业人员参保需提供本人有效身份证件､《职工基本医疗保险参保登记表》｡

19单位职工的缴费基数和缴费比例是多少?

答:职工个人以上年度本人工资总额为缴费基数(上年度无工资的以本年度工资作为缴费基数);工资总额低于上年度统计部门公布的全省城镇全部单位就业人员平均工资(以下简称“年度省平工资”)80%的,以年度省平工资80%为缴费基数｡

未达到规定缴费年限的退休人员以本人年度退休费总额为缴费基数(无退休费或本人年度退休费总额低于年度省平工资80%的,以年度省平工资80%作为缴费基数)｡职工个人缴费比例为2%｡

在职职工和退休人员缴费基数的总额为单位缴费基数｡单位缴费比例为6%｡

20单位职工缴费方式及时间是怎样的?

答:单位职工医保费用由税务部门征收,参保单位应按月足额缴纳职工医保费,其中个人缴纳部分由单位代扣代缴｡

21灵活就业人员的缴费基数和缴费比例是多少?

答:灵活就业人员以年度省平工资为缴费基数,达到退休年龄后可一次性缴纳所差年限的职工医保费｡2022年度前参保的灵活就业单建统筹人员过渡期内(2023年12月31日前)可选择缴费比例5%或8%档次缴费｡2022年度起新参保的灵活就业人员一律按缴费比例8%档次缴费｡

22灵活就业人员的缴费方式及时间是怎样的?

答:灵活就业人员在每年第四季度一次性缴清下年度职工医保费｡

23领取失业金人员的缴费基数､缴费比例和缴费方式是怎样的?

答:领取失业保险金人员和领取失业保险金期间的被征地农民以年度省平工资为缴费基数,缴费比例8%,由失业保险经办机构按月统一缴纳｡

24我市职工基本医疗保险最低缴费年限是多少?

答:参保人员达到法定退休年龄且在我市的实际最低缴费年限男满20年,女满15年,方可享受本市职工基本医疗保险退休待遇｡

25已退休但未达到我市最低缴费年限的参保人员,是否仍需继续缴费?

答:个人和单位均需继续缴费,缴费比例不变｡

26参加职工基本医疗保险可以享受哪些待遇?

答:个人账户､特殊疾病门诊､住院医保待遇等｡

27我市职工基本医疗保险个人账户划入标准是多少?

答:在职人员按缴费基数的3.5%划入,退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入｡若国家､省有新政策调整的,按新政策执行｡

28当前纳入特殊疾病门诊管理的病种有哪些?

答:纳入职工基本医疗保险特殊疾病门诊管理的病种分一类和二类:

一类病种(16种):

甲状腺功能亢进或减退症;

糖尿病伴眼部(心､脑､肾､周围神经病变等慢性)并发症;

高血压2级以上伴心(脑､肾等)损害并发症;

冠状动脉粥样硬化性心脏病;

肺源性心脏病;

风湿性心脏病;

肝硬化失代偿期;

脑血管意外后遗症;

帕金森病;

重症精神病(精神分裂症､双相情感障碍(抑郁症)､偏执性精神病､分裂情感性障碍､癫痫所致精神障碍､精神发育迟缓伴精神病性障碍);

癫痫;

结核病抗结核治疗;

银屑病(牛皮癣);

干燥综合征;

系统性硬化症;

类风湿性关节炎｡

二类病种(10种):

恶性肿瘤;

白血病(含骨髓异常增生综合征);

慢性肾脏病3期及以上;

再生障碍性贫血;

器官移植术后抗排异治疗;

运动神经元病;

系统性红斑狼疮;

肝豆状核变性;

普拉德-威利综合征;

原发性生长激素缺乏症｡

29特殊疾病门诊的报销标准和报销比例分别是多少?

答:一类病种:

患一类病种中一种的患者,每年补助标准1000元;

患一类病种中两种及以上的,每年补助标准1500元｡

二类病种:

患二类病种中一种的患者,每年补助标准5000元;

患二类病种中两种及以上的,每年补助标准10000元｡

同时患一类病种中一种疾病和二类病种中一种疾病的患者,每年补助标准6000元;

同时患一类病种中两种疾病和二类病种中一种疾病的患者,每年补助标准6500元;

同时患一类病种中两种及以上的和二类病种中两种及以上的患者,每年补助标准11500元｡

在职参保人员政策范围内报销比例86%,退休人员政策范围内报销比例90%｡

30特殊疾病门诊如何申请认定?

答:(1)在市内二级及以上医疗机构住院的参保人员,直接在住院医疗机构指定科室填写《广安市职工(居民)医保特殊疾病门诊认定表》申报认定｡

(2)在市外二级及以上医疗机构住院的参保人员,出院后持申报特殊疾病病种的相关资料到参保地指定的二级及以上医疗机构指定科室填写《广安市职工(居民)医保特殊疾病门诊认定表》申报认定｡

(3)长期异地居住或工作的参保人员,可在广安市医疗保障局门户网站或广安医保微信公众号下载填写《广安市职工(居民)医保特殊疾病门诊认定表》,并附申报特殊疾病病种的相关资料,邮寄到参保地指定的二级及以上医疗机构申报认定｡

31特殊疾病门诊申报需提供哪些资料?

答:参保人员申报时应提供以下资料:

(1)有住院病历的｡须提供二级及以上医疗机构近两年与申报特殊疾病病种有关的住院病历(含检查报告单､化验报告单､恶性肿瘤病理组织诊断报告､疾病诊断证明等病情病史佐证资料)｡

(2)没有住院病历的(重症精神病除外)｡须提供三级医疗机构近6个月内与申报特殊疾病病种有关的各项检查报告单､门诊疾病诊断证明等病情病史佐证资料｡

32特殊疾病门诊费用怎样异地联网直接结算?

答:(1)参保人员持本人社会保障卡或医保电子凭证可在省内开通了特殊疾病门诊异地联网结算的定点医疗机构直接结算｡

(2)参保人员持本人社会保障卡可在省外开通了糖尿病和高血压并发症特殊疾病门诊异地联网结算的定点医疗机构直接结算｡

33职工基本医疗保险参保人员住院费用起付标准､报销比例是多少?

答:(1)政策范围内的市内住院费用,其起付标准､报销比例按下表执行:

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(2)政策范围内的市外住院费用,其起付标准､报销比例按下表执行:

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34职工基本医疗保险统筹基金在一个参保年度内最高支付限额是多少?

答:25万元｡

35医疗费用申请报销时间是如何规定的?

答:参保人员当年发生的医疗费用,申请报销时间不得超过次年3月31日｡

36调整后的职工基本医疗保险待遇有什么变化?

答:有所提高｡

一是将职工自主异地就医由不予报销调整为纳入医保报销;

二是将年度最高支付限额由17万元调整为25万元;

三是将参保人员市内住院用药使用政策范围内中药饮片的报销比例提高5个百分点;

四是将参保人员因急救､抢救,当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入住院医疗费用按规定报销｡

37什么是待遇等待期?

答:医保待遇等待期是指新参加基本医疗保险的人员参加职工医保,无法立即享受医保待遇,需要等待一段时间才能享受医保待遇,这段时间就是待遇等待期｡在医保待遇等待期内发生的医疗费用,医保不能报销,需要参保人自己承担｡

38我市待遇等待期是如何规定的?

答:新参加基本医疗保险的人员参加职工医保,从缴费之月起设立6个月待遇等待期;参保单位或参保人不缴纳医保费用时间3个月以上的,视为中断参保,再参保时按新参保设置6个月待遇等待期｡

39达到退休年龄后继续逐月(年)缴纳职工医保费和一次性缴纳所差年限的职工医保费的医保待遇有什么区别?

答:前者享受在职医保待遇,后者享受退休医保待遇｡

40在职和退休医保待遇有何区别?

答:广安市内定点医疗机构政策范围内报销比例:在职86%,退休90%;

市外定点医疗机构转诊转院政策范围内报销比例:在职81%,退休85%;

自主异地就医政策范围内报销比例:在职66%,退休70%｡

在职人员个人账户按缴费基数的3.5%划入,退休人员个人账户按本人上年度退休费的4.2%划入｡

41什么是自主异地就医?

答:指未按分级诊疗制度规定办理转诊转院手续去市外就医的行为｡

42职工自主异地住院是否可以报销?报销比例是多少?

答:可以报销,但较市内医疗机构住院报销比例降低20个百分点,如在职职工市内住院政策范围内报销比例为86%,自主异地住院政策范围内报销比例为66%｡

43医保关系转移接续如何办理?

答:参保人员在转出地医保经办机构办理职工基本医疗保险暂停手续,并开具《参保凭证》｡

对符合转移接续条件的,凭转出地医保经办机构开具的《参保凭证》和身份证或社保卡,在规定时间内到转入地医保经办机构办理职工基本医疗保险参保手续｡

44不及时缴纳医保费有何影响?如何处理?

答:会影响待遇享受｡

参保单位或参保人不缴纳费用时间3个月(含)内的,可足额补缴职工医保费,连续计算缴费年限,并连续享受职工医保待遇;

不缴纳费用时间3个月以上的,视为中断参保,从不缴纳费用之日起发生的医疗费医保统筹基金不予支付,再参保时按新参保设置6个月待遇等待期,缴费年限累计计算｡

45哪些情况不属于职工医保基金支付范围?

答:(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国(境)外就医的;

(五)体育健身､养生保健消费､健康体检;

(六)在非医保定点医疗机构就医的(急救抢救除外);

(七)国家､四川省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用｡遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整｡

46新的职工基本医疗保险实施办法从什么时间开始执行?

答:从公布之日,即2021年11月10日起执行｡