从地方DRG付费实践,看改革落地成效

渭南医保2022-05-24 17:21发表于陕西

以下文章来源于中国医疗保险,作者专注深度医改→

青岛市西海岸新区中心医院创建于1989年,是一家集医疗､科研､教学､预防､保健､康复功能于一体的三级综合性公立医院,编制床位1000张,年门诊量82万人次､住院3.8万人次｡自2019年确定为青岛市首批按DRG付费试点医院之一以来,该院主动适应DRG付费改革各项要求,完善组织架构,积极开展政策培训,加强内部成本控制,不断提升内部运营管理水平,医疗服务效率持续改善｡2021年7月按DRG实际付费以来,该院呈现“两升､两降､一平稳”态势,DRG付费改革取得明显成效｡

一､依托专项工作例会,推动职能科室联动

建立DRG工作例会机制,为职能科室搭建协作平台｡DRG工作推进例会由院长主持,每月举行一次,各职能部门汇报DRG工作进展､监测数据､异常问题､工作难点｡针对工作推进中的难点,各职能部门逐项讨论并制定解决方案,明确下一步工作重点任务｡该机制有效提高了各职能科室的协同配合,保障了领导层及管理层的信息同步｡针对医保办提出的结算清单上传系统繁琐运行不畅问题,信息中心积极协同,沟通软件工程师,调整结算清单上传模块;根据病案室反馈部分科室病案迟交导致不能如期上传病案首页问题,由医务科加强病案书写质控,对病案归档不合格的科室予以质控扣分;针对各类歧义病案,医保办､病案室召开协作会议,逐一分析歧义原因,逐一修改问题病案｡对出现歧义病案较多的科室进行二次培训,并严格执行病案质控,统一全院主诊断选择原则,有效减少了歧义病案的出现｡

二､利用DRG指标管理,助推医院精细化运营

利用DRG进行医院运营的日常管理,将DRG病组成本核算､DRG评价指标应用于绩效考核,真正让医院的临床行为与运营制度紧密结合,实现提质增效｡根据医保监管及医院运营需求,该院将病例覆盖组数､CMI值､效率指标､盈亏指标､低风险死亡率等列入重点监管指标｡依托DRG管理信息系统,根据上传医保结算清单数据,每月形成住院服务绩效评估报告,为医院精细化运营管理提供数据支撑｡以DRG评价系统为抓手,通过对三四级手术施行绩效梯度管理､对RW≥2病例施行增量奖励等多项措施,激励临床医师收治疑难危重患者,全院CMI指标从DRG付费改革前的0.65上升到0.76,手术操作组占比由改革前的20.66%上升至37.61%,有效调整了医院病种收治结构,提高了疑难复杂病例收治比例,真正实现了按DRG付费与三级公立医院绩效考核的协同发展｡

三､根据实际付费结果,迅速调整费用结构

根据青岛市医保局反馈的2021年7-8月DRG实际付费运行数据,暴露出该院晶状体手术CB39病组､冠脉支架植入FM19病组耗材费用偏高等问题｡数据反馈后,该院立即组织在院周会通报该院7-8月DRG付费运行情况,对存在的问题提交相关职能科室研究解决｡医院责成医保办､医务科梳理全院结算前20位病组,对照全市标杆值开展耗材专项整改活动｡9-11月,冠脉支架植入FM19病组次均费用由49441元下降至39983元,降幅达19.1%,其中次均耗材费用下降6873元,次均药品费用下降1755元｡晶状体手术CB39病组次均费用由11116元下降至7964元,次均耗材下降1269元,耗材参保人个人负担由4587元,下降至3170元,降幅达30.1%｡

四､回归医疗本心,改革成效显现

利用DRG标杆指标对诊疗行为的指导作用,医院主动调整诊疗过程中的不规范行为,通过“合理检查､合理用药”控制成本,让医疗行为回归治疗的初心和本质｡该院医保住院次均费用已由2021年初的11000主动控制到9100元,一到四季度参保人个人负担由4048元下降至3200元,大幅减轻了参保人就医负担｡医院不断优化术前准备流程,大力推广日间手术及快速康复外科技术,全院平均住院日由2021年上半年的7.81天,持续下降至6.7天,降幅达14.2%｡时间消耗指数由DRG付费前的1.18下降至1.02,费用消耗指数由0.93下降至0.9,较好的实现了提高效率､降低成本的预期目标｡DRG实际付费以来,该院整体运行平稳,盈亏实现基本持平略有盈余｡

原标题:青岛市DRG付费改革取得明显成效

来源|青岛市医疗保障