关于印发《合肥市2022年度医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案》的通知

合医保发〔2022〕3号

各县(市)区医疗保障局､财政局､卫生健康委,开发区社会事业(发展)局,各相关医疗机构:

现将《合肥市2022年度医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实｡实施过程中,遇有重大问题应及时向市医保局报告｡

合肥市医疗保障局

合肥市财政局

合肥市卫生健康委员会

2022年4月20日

合肥市2022年度医保基金按疾病诊断分组(DRG)付费实施方案

为推进疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)和《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保办发〔2021〕48号)等文件精神,结合我市实际,制定本方案｡

一､实施范围

全市95家定点医疗机构(附件1)住院医疗费用纳入医保基金按DRG付费,其他定点医疗机构逐步纳入DRG付费范围｡暂未实施DRG付费的医疗机构,医保基金继续按总额控制､床日付费､打包付费等办法结算｡

二､基本原则

坚持以国家医保局CHS-DRG1.1版分组方案为基础,结合实际适当细化形成本地DRG细分组｡坚持DRG付费涵盖基本医保和大病保险基金｡坚持市级区域总额预算下DRG付费,职工医保､居民医保基金分别预算,统筹使用｡坚持“总额预算､点数计算､按月预结､年度清算､专家评审､协商评议”,有序实施DRG付费｡DRG付费方式改革不影响参保人员医保待遇｡

三､总额预算

2022年,DRG付费预算总额按照以下办法确定:

(一)职工医保基金预算坚持福利相关性原则,以纳入DRG付费医疗机构上年度职工住院医保基金支出额为基数,结合经济增长､物价水平和国家､省下达的医疗费用控制目标等情况,建立增长机制｡

(二)居民医保基金预算坚持零基预算原则,以2022年度全市居民医保基金收入为基数,扣除门诊和异地就医基金支出预算,按照纳入DRG付费医疗机构上年度居民住院医保基金支出占全市居民住院医保基金支出总额的比例确定｡

(三)职工､居民医保基金预算按5%预留风险调剂金,用于门诊和异地就医费用异常增长,风险调剂金结余可纳入年度清算分配｡参保患者住院期间在“双通道”药店医保结算金额纳入预算总额管理｡

四､分组管理

(一)裁剪及分组｡按照国家医保局疾病诊断相关分组技术规范和分组方案(医保编码2.0-1.1版)要求,对近三年医保结算､病案首页数据用中间区段法进行裁剪,按组内变异系数(CV)≤1,总体方差减小系数(RIV)≥70%原则确定DRG组｡分组方案经过专家论证､集体研究后另行公布｡

(二)病组类型｡DRG病组分为稳定病组和非稳定病组,稳定病组指组内病例数符合大数定理界值要求或者病例数>5且CV≤1的病组｡非稳定病组指组内病例数≤5例或CV>1的病组｡

(三)病例入组｡按照分组规则,实际病例分别进入稳定病组､非稳定病组｡根据病例住院费用与全市该病组次均住院费用的倍率关系,稳定病组病例分为高倍率､低倍率和正常倍率病例;非稳定病组不再区分病例类型｡

1.高倍率病例指基准点数≤100点,且费用高于本病组次均费用3倍的病例;或100点<基准点数≤200点,且费用高于本病组次均费用2.5倍的病例;或基准点数>200点,且费用高于本病组次均费用2倍的病例｡

2.低倍率病例指病例费用低于该病组次均费用0.4倍的病例｡

3.正常倍率病例指除高倍率､低倍率病例以外的病例｡

(四)分组流程｡医疗机构､经办机构按照下列流程协同完成病例入组､分组审核工作:

1.病案上传｡每月15日前,医疗机构应完成上月住院病例的病案上传｡

2.病例入组｡病案上传后5个工作日内,经办机构应完成病例入组及结果分发｡

3.结果反馈｡收到入组结果后10个工作日内,医疗机构应完成入组结果确认和问题的申诉反馈｡

4.分组审核｡结果反馈后10个工作日内,经办机构应完成申诉反馈情况的审核,并根据实际情况进行入组病例调整､组织特病单议等工作｡

五､点数管理

(一)基准点数｡以近三年历史数据为基础,综合考虑各级医疗机构消耗资源情况测算确定基准点数,测算结果经专家论证､集体研究后另行公布｡病组基准点数=某病组次均住院费用÷全部病例次均住院费用×100｡

(二)固定系数病组｡对临床路径明确､费用差异不大､各级医疗机构均可开展的DRG病组,设置固定系数病组(附件2),实行“同病同价”｡

(三)病组差异系数｡除固定系数病组,以近三年历史数据测算医疗机构级别系数､成本系数､人次人头比系数､CMI系数,按一定权重(暂按40%､50%､8%､2%)综合确定病组差异系数｡原则上同一病组下级医疗机构病组差异系数不得高于上级医疗机构的平均病组差异系数｡

1.级别系数｡按三级､二级､一级三类测算确定｡级别系数=某等级医疗机构某病组次均住院费用÷所有医疗机构某病组次均住院费用｡

2.成本系数｡综合考虑医疗机构历史资源消耗情况确定｡成本系数=某医疗机构某病组次均住院费用÷所有医疗机构某病组次均住院费用｡未来将根据DRG付费实施情况逐步缩小并取消成本系数｡

3.人次人头比系数｡以所有医疗机构人次人头比与该医疗机构人次人头比的比值确定,对收治多疗程疾病为主的专科医院人次人头比进行适当校正｡人次人头比系数=所有医疗机构人次人头比÷该医疗机构人次人头比｡

4.病例组合指数(CMI)系数｡以某医疗机构CMI值占所有医疗机构CMI值的比值确定｡CMI系数=某医疗机构CMI值÷该等级医疗机构CMI值,CMI值=∑(DRG组病例的例均费用/全体病例的例均费用×该DRG病例数)÷总病例数｡

5.稳定病组中病例数少的病组､非稳定病组级别系数､成本系数按下列规则处理:

(1)某医疗机构本病组例数≤5例,同级医疗机构本病组病例数>5,级别系数､成本系数按本等级系数确定;同级医疗机构该病组病例数≤5例的,级别系数､成本系数以相邻等级按就高原则确定,最大不超过1;其它等级医疗机构该病组病例数均≤5的,级别系数､成本系数设定为1｡

(2)非稳定病组级别系数､成本系数设定为1｡

6.医疗机构当年新发生病组差异系数按该医疗机构级别系数设置｡新增医疗机构病组差异系数按同级同类医疗机构病组差异系数平均水平确定｡

(四)点数确定｡病例点数按下列方法确定:

1.稳定病组正常倍率､高倍率病例拨付点数=病组基准点数×病组差异系数｡符合条件的高倍率病例可通过特病单议方式申请追加点数｡

稳定病组低倍率病例拨付点数=病组基准点数×(某病例住院费用÷该病组次均住院费用)｡

2.非稳定病组病例拨付点数=(某病例医疗费用÷全部病例次均住院费用)×100×70%｡

(五)特病单议｡稳定病组高倍率病例､非稳定病组病例等需要追加点数的,由医疗机构提出申请,经办机构审核同意后启动特病单议评审程序｡经办机构每季度组织专家对特病单议病例进行评审,根据专家评审意见,进行特病单议病例追加点数｡追加点数按下列规则计算:

1.高倍率病例追加点数=该病组基准点数×〔(该病例医疗费用-不合理费用)÷本病组次均住院费用-高倍率病例补偿界值〕｡其中基准点数≥400点的病组,高倍率病例补偿界值为1.5;基准点数<400点的病组,高倍率病例补偿界值为2｡

2.非稳定病组病例追加点数=该病例医疗费用÷全部病例次均住院费用×100×30%-该病例不合理医疗费用÷全部病例次均住院费用×100｡

(六)除外机制｡对病例数较少的器官(肝､肾､肺､心脏等)移植､造血干细胞移植､人工肝､重度烧伤､特殊罕见病以及综合性医院精神科住院病例,固定退出DRG病组付费,按实际费用或者按床日费用折算成点数｡鼓励医疗机构开展新技术､新药物应用,对使用新技术､新药物及其他费用极高病例,医疗机构可向医保经办机构提出申请,经审核同意后退出DRG付费,按实际费用折算成点数,申请退出DRG付费的病例原则上不超过该医疗机构病例数的3‰｡按项目点数付费的病例纳入年终清算｡

六､月度预结算

DRG付费实行月度费用预结算,根据月度点数､点值及审核､考核情况确定医疗机构月度预结算医保基金｡

(一)月度点值｡月度点值=(月度全部住院病例医保段个人负担总费用+月度DRG预算总额)÷月度全部住院病例最高总点数｡

月度全部病例医保段个人负担总费用含参保患者住院期间在“双通道”药店结算个人承担费用(下同)｡月度DRG预算额=当年DRG付费预算总额÷12｡月度DRG预算额大于月度全部住院病例医保基金实际报销总额时,以医保基金实际报销总额计算月度点值,月度预算结余滚存累积至次月预算额度内｡月度全部病例最高总点数=∑全部病例月度点数+∑全部病例最高追加点数｡全部最高追加点数指所有可申请特病单议病例未进行违规项目扣减的追加点数｡

(二)月度扣减｡完善医保智能审核规则,加大审核力度,根据审核结果扣减费用;完善医疗服务监管考核机制,对分解住院､分解费用､降低入院标准､高套编码等违规费用实施月度扣减,并依法进行查处;对推诿病人､医疗服务满意度较低､违规费用较高的,适当降低月度预结费用比例｡

(三)月度预结算医保基金｡医疗机构月度预结算医保基金=月度点值×点数-医保段个人承担费用总额-住院期间发生“双通道”药店医保支付金额+特病单议核准追加点数×对应点值-审核及考核扣减费用｡

医保经办机构应在病例分组确认后10个工作日内完成月度预结算医保基金拨付｡

七､年度清算

(一)清算方案｡医保经办机构按照本方案制订年度清算方案,报市医保局审定后开展年度清算｡清算年度为1月1日至12月31日,具体病例以出院时间确定归属清算年度｡年度清算工作应于次年4月底前完成｡不能按期完成清算的应及时报告市医保局､通报医疗机构,并说明原因｡清算方案主要包括以下内容:

1.清算调整｡年度清算时,对下列内容给予支持,进行点数清算调整｡清算调整经医疗机构申报､专家论证､集体研究后确定｡对退出DRG病组付费的,不再调整｡

(1)支持中医药发展｡按照同病同效同价原则,对中医治疗为主的医疗机构及其他医疗机构中医专科,根据同级其他医疗机构同病组支付标准调整增加点数｡

(2)支持重点学科发展｡对国家级､省级､市级重点学科分别设置倾斜支持系数,重点学科对应的病例按照对应系数调整增加点数｡

(3)支持国家级､省级区域医疗中心及市､县区域医疗合作等项目建设和儿科､传染病等学科发展,在清算中适当给予点数倾斜调整｡

(4)支持多病同治(含双侧手术类)｡支持医疗机构通过一次性手术治疗多种外科疾病,对增加的医疗费用,进行点数追加｡

2.奖惩系数｡实施医疗机构综合评价,对医疗服务行为(通过医保部门开发的医疗服务评价系统进行网上评价)､使用集采药品和耗材情况､违规使用医保基金情况､信用情况等进行评价,根据综合评价结果设置奖惩系数｡

3.年度总点数｡按DRG付费年度总点数为所有医疗机构年度总点数之和｡

医疗机构年度总点数为年度清算点数乘以奖惩系数｡

医疗机构年度清算点数为月度预拨点数､特病单议核准点数､追加调整点数之和｡

4.年度清算点值｡年度清算点值按照以下方法计算:

年度清算点值=(年度DRG付费预算总额+所有DRG付费医疗机构年度医保段个人负担总费用)÷年度总点数｡

5.年度清算费用｡除当年由目录外调入的国家谈判药品外,参保人员住院期间通过“双通道”药店发生的医保结算费用,年度清算时相应扣除｡年度清算费用按照下列方法计算:

医疗机构年度清算费用=年度清算总点数×年度清算点值-年度医保段个人负担总费用-“双通道”药店医保支付金额-已拨费用-年度违规扣款总额｡

(二)清算拨付｡年度清算后,医保经办机构应根据清算结果及上年预拨基金情况及时向医疗机构拨付或收回基金,根据DRG付费实际情况可对当年基金进行预拨｡

(三)医共(联)体支付｡医共(联)体内参保居民在DRG付费试点医疗机构发生的住院医疗费用,按照DRG付费办法进行基金拨付,从医共(联)体医保预算基金中扣除｡

八､有关要求

(一)完善信息系统｡医疗机构应按DRG付费管理要求,做好院内信息系统与医保结算系统､DRG管理系统､医保智能审核系统等对接｡严格落实国家医保结算清单管理要求,按照国家《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)､《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)和DRG付费技术规范要求,及时､完整､准确上传相关数据｡

(二)规范医疗行为｡医疗机构及医保医师应认真执行诊疗和医保相关规定,坚持因病施治､合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费｡严格把握入院标准,切实提高医疗服务质量｡严禁分解住院､分解费用､推诿病人､冲点冲服务量等违规行为,不得通过增加自费费用等方式变相增加患者负担｡

(三)加强病案管理｡医疗机构应加强病案质量管理,提高编码水平｡医疗机构必须做到病案首页诊断能够真实､准确､完整地反映治疗过程,杜绝主观套高疾病诊断和手术操作编码｡病案首页主要､次要诊断和手术操作应严格按照国家医疗保障局有关规定填写和上传｡

(四)强化监督考核｡医保经办机构要加强医疗机构及医保医师协议管理,建立病案抽检互查机制,持续完善智能审核规则,加强DRG付费的过程管理和监督｡对于升级编码和不合理诊疗的行为,扣除违规费用,并按照有关规定､协议约定对医疗机构和医师给予处罚｡建立完善DRG付费考核机制,从医疗行为､服务质量､基金使用效率等方面对医疗机构实施考核,考核结果与月预结算医保基金拨付和年终清算挂钩｡DRG付费绩效考核办法另行制定｡

(五)提升服务能力｡医保部门建立专家库制度和引入第三方专业服务｡持续提高病组分组技术应用能力,完善知识库,建立符合我市实际特点的医疗保障服务质量评价体系,强化医疗质量管理｡

(六)完善协商机制｡医保部门与医疗机构应加强协商交流,建立公开评议制度｡在DRG付费过程中产生的异议问题,应本着合理合规､公开透明､实事求是原则,通过专家评估､协商研究等方式解决｡重大事项由市医疗保障局会同市财政局､市卫健委等部门研究处理｡

(七)强化部门联动｡医保部门根据工作需要做好DRG付费政策制定与监管､统筹协调等工作;财政部门会同医保部门根据有关规定做好基金预算监督等工作;卫生健康部门指导医疗机构做好医疗质量管理､病案数据质量控制､医疗机构绩效考核､医疗信息资源共享等工作｡

在DRG付费国家试点实施过程中,根据DRG付费试点推进情况和医保基金运行情况,经与医疗机构协商和专家论证后,可适时启动完善相关指标及计算规则程序｡

附件:1.合肥市DRG付费医疗机构名单

2.固定系数病组(基础病组)名单

附件1合肥市DRG付费医疗机构名单

附件2

固定系数病组（基础病组）名单