关于转发省医保局《进一步做好15项医保信息业务编码标准贯标工作的通知》的通知

菏医保﹝2021﹞36号

各县区医疗保障局,开发区医疗保障办公室,高新区社会医疗保障局,市局各科室､单位,各定点医药机构:

为进一步健全完善我市编码标准常态化动态维护应用机制,持续推动医保编码贯标工作与时俱进､不断完善,巩固提升贯标成果,按照国家､省局工作部署和要求,现在将省医保局《关于进一步做好15项医保信息业务编码标准贯标工作的通知》(鲁医保函〔2021〕80号)转发给你们(附件1),并结合我市实际提出以下要求,请一并认真贯彻执行｡

一､全面做好医保基金结算清单的落地､应用工作

(一)2021年12月底前我市具有住院､门诊慢性病医保服务的定点医疗机构全面落地医保基金结算清单

具有住院､门诊慢特病医保服务的定点医疗机构要认真落实《山东省医疗保障局办公室关于转发医保办发〔2021〕34号做好新版医保基金结算清单及填写规范落地应用工作的通知》(鲁医保办发〔2021〕15号)要求,按照全省统一的系统改造方案和接口规范,全面落地新版医保基金结算清单｡12月25日前,市直､各县区医保部门要对辖区内定点医疗机构医保基金结算清单(下称:结算清单)改造情况进行检验,未达到要求的,按照服务协议条款等规定视情节轻重予以暂停拨付､暂停协议等处理｡

(二)2022年5月底前我市实现结算清单在住院､门诊慢性病等费用结算拨付时数据凭单的作用

将结算清单数据上传作为定点医疗机构向医保部门申请费用结算的前提条件｡我市三级医疗机构要于今年12月底前实现,二级医疗机构要于2022年2月底前实现,其他医疗机构要于2022年5月底前全面实现｡

(三)提高结算清单数据质量,做好结算清单填写规范和数据质控校验

新版医保基金结算清单所有项目均为必填数据,有则必填,医疗机构要落实病案首页填写责任,同时增加主诊医师确认环节,确保上传的结算清单中疾病诊断和手术操作等编码的准确性｡医保部门要加强对医疗机构上传的结算清单的数据质控校验工作,对新版结算清单涉及的193项指标要制定合理的质控校验规则,发现医疗机构填写不规范的,及时反馈并要求医疗机构在限定时间内核对后重新上传｡

(四)做好结算清单和病案首页数据同时上传工作

市直､县区医保部门要督促辖区内的定点医疗机构在上传全部出院病例医保基金结算清单数据的同时,上传相对应的病案首页数据(该项工作另行部署安排),结合结算清单和病案首页数据,通过对比分析､现场指导等方式提升结算清单数据质量｡

二､做好医保版与临床版疾病诊断和手术操作编码映射工作

确保定点医疗机构(含个账支付的门诊)在上传医保费用或医保基金结算清单数据时能够上传医保版编码｡医疗机构要将医保部门前期下发的映射关系表格匹配到信息系统内,做到结算清单中的出入院诊断､手术操作符合医保版编码｡

三､做好药品､耗材､医疗服务项目编码应用和数据治理工作

(一)两定机构做好“带码采购”及对应工作

两定机构(含个账支付的零售药店和门诊,下同)要做好“带码采购”工作,即在采购药品和医用耗材时同步要求企业提供国家标准编码｡两定机构要在收费前完成药品､医疗服务项目､医用耗材与医保端编码对应工作,严禁先用后补等行为｡

(二)两定机构要将“三目录”国家医保标准编码嵌入信息系统的各个环节

两定机构要将药品､医疗服务项目双码､医用耗材国家标准编码嵌入信息系统的进销存､处方､医嘱以及费用明细等环节,确保“三目录”国家编码在两定机构每个业务环节信息系统都能够展示和应用｡两定机构可直接使用国家编码作为院内码,相关字段直接使用国家医保标准编码信息｡医保部门要把药品､耗材“带码采购”和嵌入到信息系统等要求,纳入新增定点评估标准｡

(三)做好“三目录”的数据治理工作

两定机构要做到对于医保部门下发的停用和更新的编码及时维护更新,使用国家医保局提供的“编码校验工具”对院端的“三目录”编码数据进行质控校验(附件2),同时认真核对是否存在“乱对应”､“错误对应”等问题｡各县区医保部门做好对两定机构对应编码的审核工作｡

四､做好“三病种”编码使用工作

(一)做好全省统一病种编码的使用工作

前期省局根据全省统一的居民“两病”以及肺结核､慢性病毒性肝炎等门诊慢特病待遇保障政策,对相关编码进行了统一映射,向国家局申请了统一编码,其中涉及居民“两病”编码4个,肺结核､慢性病毒性肝炎编码7个｡市直医保部门要于今年12月底前完成转码工作,并对本地重复编码在国家平台上申请停用;各县区医保部门要积极做好编码切换工作,确保新增病种编码正常使用｡

(二)做好“器官移植抗排异治疗”病种细分工作

根据门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作要求,通过核实参保人疾病信息,把参保人本地备案的“器官移植抗排异治疗”病种,根据肾､骨髓､心､肝､肺､肝肾等不同器官进行分类,对应使用国家统一编码(具体国家编码详见附件3),本项工作要于今年12月底前完成｡

五､做好医保和两定机构､人员编码的动态维护工作

(一)按时做好两定机构动态维护工作

定点或基础信息发生变化的,两定机构要于10个工作日内在国家平台提交信息新增､变更维护申请,县区医保部门要于7个工作日内审核完成并提交,同时通知市医保部门审核｡对于国家审核通过的,两定机构要及时告知医保部门,医保部门要根据国家平台信息即时在本地业务系统中新增或变更维护｡对于两定机构退出协议管理的,县区医保部门要于10个工作日内在国家平台上做协议终止､机构归档处理,并及时告知市医保部门｡

(二)按时做好两定人员动态维护工作

医师､护士､药师新入职､离职或基础信息发生变化的,两定机构要于10个工作日内在国家平台提交新增､归档或信息变更维护申请,县区医保部门要于7个工作日内审核完成并提交,同时告知市医保部门｡两定机构要把人员的国家医保标准编码嵌入到院内系统(包括HIS系统),同步完成医师､护士､药师院内码与国家医保标准编码的对应,确保在人员信息列表界面､人员登陆后操作界面能够展示院内码和国家医保标准编码,确保上传医保费用时能够同步上传医师､护士､药师的国家医保标准编码｡

六､强化责任､全面开展“自查”工作

市直医保部门要对编码贯标开展以来的工作进行总结,分析存在不足,相关科室对照薄弱环节认真开展自查,填写《医保端贯标自查情况表》(附件4);市直､各县区医保部门组织开展两定机构编码贯标全覆盖检查,重点查看信息系统各业务环节编码应用情况,相关界面要拍照或截图并留存备查,县区医保部门的检查结果汇总后形成《XX县两定机构贯标检查情况汇总表》(附件5)｡医保端自查和两定机构检查工作要于12月16日前完成,县区医保部门将附件5经主要负责人签字盖章后扫描成PDF,连同Excel电子表一同报市局职工科｡

附件:

1､关于进一步做好15项医保信息业务编码标准贯标工作的通知(鲁医保函〔2021〕80号)

2､国家医保局医保编码校验工具操作手册

3､器官移植抗排异治疗病种国家编码

4､医保端贯标自查情况表

5､xx县两定机构贯标检查情况汇总表

菏泽市医疗保障局

2021年12月13日