黔南探索推进国家DIP改革试点实现“医保患”三方共赢

黔南医保2022-06-09 17:15发表于贵州

传统医保支付方式为按项目付费,主要是根据诊治过程中用到的服务项目､药品耗材等使用情况进行结算,医保根据费用按比例进行报销｡这种医保支付方式容易滋生过度医疗,造成医疗资源浪费､医保基金流失和增加患者医疗负担｡DIP是区域点数法总额预算和按病种分值付费两者结合而成的一种新型医保支付方式,就是运用大数据技术对病种进行分类组合后赋予相应的分值,在当年医保基金预算总额保持不变的前提下,配以相应的点数后结算｡黔南州自2020年获批国家DIP改革试点以来,主动聚焦“医院､医保､患者”三方共赢不断探索改革｡2021年,在国家医保局对全国71个DIP试点城市进行交叉全面评估中,黔南州顺利通过评估并获优秀等次｡

标准化构建DIP支付体系

一是应用平台建设专业化｡制定《黔南州DIP数据管理规范》,引进第三方技术团队,严格按照国家DIP技术规范开展数据校验和分组测算,由州医保部门牵头统一建设全州DIP信息系统,搭建“互联网+病种目录+分值管理+支付管理+综合监管”的DIP大数据应用平台,有效推动疾病诊断､手术､医保“三目录”编码规范化接入国家医保平台｡截至目前,已采集全州医疗机构近三年历史病案数据200余万条,运用大数据进行数据清洗和标准化处置,形成统一的病案质量标准,为医疗机构加强病案管理提供支撑｡二是病种目录编制本地化｡以国家预分组为基础,结合本地实际,按照直接组合法和编码归类法,以主目录为基础､辅助目录为修正建立病种目录库,实现DIP病种目录本地化｡主目录凝练疾病与治疗方式的共性特征,基于病例数收敛形成核心病种与综合病种｡辅助目录包括疾病严重程度目录和违规行为监督目录｡截至目前,已建立主目录3628组(其中核心病种2772组､综合病种856组),辅助目录34246条(其中疾病严重程度辅助目录34226条､违规行为监管辅助目录20条)｡三是病种分值测算科学化｡在建立病种目录库基础上,利用近三年病案按照1:2:7比例测算平均住院费用,然后根据每个病种资源消耗程度､疾病严重程度､治疗方式复杂与疑难程度确定其分值,同时,按照医院级别､医疗服务质量､功能定位和重点学科建设等情况,将全州基本权重系数设定为州级1.00､县级0.80､乡级0.65,调节权重系数根据定点医疗机构功能定位､年度考核等情况动态进行调整,最终通过病种分值和权重标准确定医保支付点数进行结算｡四是多元支付协同集成化｡协同推进按床日付费改革,对需要长期住院治疗且不宜纳入DIP付费的精神类疾病､残疾儿童康复疾病等纳入住院床日付费,加强支付方式的针对性和适应性,构建以DIP付费为主的多元复合式支付方式｡协同推进紧密型县域医共体总额付费改革,在DIP政策框架范围内,推进全州紧密型县域医共体总额付费全覆盖,进一步强化激励约束机制,形成与DIP改革的正向叠加效应｡探索中医优势病种纳入DIP改革,按照中医疗效与西医疗效相近或优于西医疗效的原则,设置针对中医优势病种的权重系数,支持和促进中医药传承创新发展｡截至目前,已筛选第一批中医优势病种80个纳入改革｡

专业化推进DIP管理运行

一是工作落实专班化｡黔南州将DIP试点改革纳入深化医疗保障制度改革和医改工作总体部署,印发《黔南州实施区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》等文件,组建以州政府分管领导为组长的试点工作领导小组,从医保､卫健等行业部门和医疗机构抽调133名技术骨干,组建1个工作专班和6个工作组,并划拨288万元专项资金,为DIP试点顺利推进提供“人､财､物”保障｡二是管理规程精细化｡制定《黔南州区域点数法总额预算和按病种分值付费经办管理规程》《黔南州区域点数法总额预算和按病种分值付费结算实施细则》,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,确定全州医保基金支出预算总额,为医保成本控制提供精准依据,推动医保管理更加精细､医保基金管控更加安全和医保治理能力大幅提升｡建立会商调度机制和重大事项请示报告制度,制定时间表､路线图挂图作战,召开联席会议､专题会议协调推进需要州级层面解决的事项,确保试点改革“方向清､路径明､基础牢”｡三是考核奖惩合理化｡制定《黔南州区域点数法总额预算和按病种分值付费工作考核方案》,对参与DIP改革的所有医疗机构实施考核,结果作为医疗机构调节权重系数确定及DIP超支分担比例的依据｡建立“结余留用,合理超支分担”的激励和风险分担机制､医保基金与医院发展平衡机制和循证比较机制,加强医疗服务行为的纵向分析和横向比较,支持医疗需求正常增长,推进医疗机构优化资源配置和费用结构,对合理超支部分启用调剂基金予以补助,政策内结余部分奖励给医疗机构自主使用｡针对分解住院､挂床住院､高套分值､低标入院等可疑数据以及群众举报投诉经查确实存在违规行为的,在计算当次住院分值时不予确认以作处罚｡DIP付费实施以来,在全州第一批上线的23家试点医院中,6家获得风险分担调剂金共103万元,17家获得医保基金结余奖励共计395万元,不予确认当次住院分值106次共计87.52万元｡

指标化评估DIP运行效果

一是医疗机构注重服务效能评估｡改变以往按项目付费模式,模糊病种与费用之间的直接关系,引导医疗机构合理使用药品和医用耗材,自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效率,不断促使医院运行的动力机制以收入为中心向以质量和成本控制为中心转变,由以扩张式发展向内涵式发展转变,有效遏制滥检查､滥用药､过度医疗等现象发生｡采用基层病种与常见病种同病同价方式,有效引导州级医疗机构看大病治重病,基层医疗机构抓常见病多发病,形成以提升服务和技术能力挣分值创收益的良好格局,分级诊疗效果初显｡DIP付费实施以来,州级三级医院CMI(病例综合指数)值由1493.75提升到1548.14,二级医院CMI值由973.65提升到1026.64｡全州药品耗材及检查检验费用占比由63.45%压缩至60.17%,费用指数单价由5.52下降到4.67｡州级医疗机构向下转诊病人同比上升80.79%,县级向基层转诊病人同比上升42.14%｡二是医保基金注重安全效能评估｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则推进病种分值支付医保基金,在总额预付下向各医疗机构进行标准化分配医保资源,有效避免医保基金超支风险｡医保监管部门通过DIP系统,运用大数据､互联网等手段创新医保监管模式,完善医保智能监管体系,形成事前､事中､事后闭环监管,快速､精准地发现并处置医保支付中的高风险,规范医疗行为､避免医保欺诈,不断推动全州医保基金运行更安全､医保标准设置更科学､医保支付更精准｡DIP付费实施以来,全州试点医院DIP预算占医院实际医疗费用99.56%,DIP入组率近100%,组内变异系数控制在0.6左右｡三是参保患者注重减负效果评估｡督促医疗机构强化成本核算意识,主动剔除不合理的检查､治疗和用药,积极采用最合理和个性化的诊疗路径精准服务患者,避免故意延长住院床日创收,有效遏制过度医疗､过度检查和低标入院行为,患者就医经济负担明显减轻,获得感和满意度得到进一步提升｡DIP付费实施以来,患者住院率为14%,明显低于全国平均值16.64%,患者人均住院天数由实施前的9.3天下降至8.4天,住院时间缩短9.67%,患者人均住院自付费用由实施前的1525元下降到1406元,下降幅度为7.8%,费用指数单价由5.52下降到4.67,降幅达15.39%｡