人头打包付费改革减轻医疗负担提升服务能力

昆明市医保订阅号2022-06-10 18:30发表于云南

6月10日,由昆明市医疗保障局牵头,昆明市医保系统县域内城乡居民医保资金按人头打包付费现场推进会在安宁市举行｡通过实地调研､座谈交流,总结了昆明市开展县域内医共体城乡居民医保资金打包付费的试点工作经验｡今年内,昆明各县(市)区将全面实施县域内城乡居民医保资金按人头打包付费改革｡

01

3县(市)区先行试点

县域内城乡居民医保资金按人头打包付费,是指以医共体辖区参保人医保支出额为基数,将医保资金整体“打包”给紧密型医共体,建立“总额预算､结余留用､合理超支分担”的激励机制｡按人头打包付费,让医保资金从“医院收入”变成“医院成本”,引导医疗机构由治病为主向防病为主转变,合理治疗､规范转诊,逐步实现“居民生病少､医生收入多､基金支出稳”的目标｡

自2020年开始,昆明市医保部门始终坚持以政治为引领,以人民为中心,按照深化医保支付方式改革的总体要求,充分发挥医保支付改革在推动医改中的杠杆作用,制定出台了《昆明市县域内医共体城乡居民医疗保险资金打包付费(试点)工作实施意见》,在五华区､晋宁区､安宁市三个国家县域内医共体建设试点县,积极有序开展城乡居民医保资金打包付费制度改革｡

为进一步推进该项工作,在全市形成可借鉴､可复制的经验,深入贯彻一线工作法､典型引路法和项目工作法,当天上午,昆明市财政局､昆明市卫生健康委和昆明市医疗保障局相关干部,各县(市)区医疗保障局､医疗保险管理局､财政局和卫生健康局相关负责人,一同来到安宁市第一人民医院,走访了医院慢病管理中心､检验中心､区域影像诊疗中心､全民健康促进中心和信息化中心等,了解城乡居民医保资金按人头打包付费举措在安宁市医共体的落地情况｡

安宁市以试点工作为契机,采取打包资金“结余留用､超支自担”的方式,将医保结余资金作为医疗服务性收入,引导医院深化技术服务改革,助推安宁数字医疗资源整合,促进该区域内参保人慢病管理､检查检验､信息化建设等规范化发展｡自开展医保资金按人头打包付费以来,安宁市医共体门诊患者就诊量增加了20%,患者下转到基层医疗机构的人数翻了一番｡

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改革取得初步成效

下午的座谈会上,五华区､晋宁区和安宁市医保局负责人分别作了经验交流发言｡

目前,各试点县(市､区)县域内医共体城乡居民医保资金打包付费改革取得了初步成效:

01机制措施逐步健全,基金使用效率稳步提高

通过打包付费改革,建立打包付费监督管理､医共体内部控费等机制,并保持打击欺诈骗保的高压态势,多措并举,逐步形成为患者减轻负担､医院降本增效､医保支出可控和基金合理使用的良好局面,从而提高医保基金使用效率;

02控费意识明显增强,参保患者就医负担减轻

通过打包付费改革,激发医疗机构内生动力,主动规范医疗行为,主动控制不合理医疗费用,由“要我管”转变为“我要管”｡医疗机构住院次均费用､检查检验占比均有下降,一定程度上减轻了参保患者的就医负担,对缓解看病贵问题也发挥了重要作用;

03促进医疗资源整合,提升整体服务能力

通过建立激励约束和分配机制,合理分配医保基金等措施,助推医共体实质性运作,医共体内优资源共享,上下联动｡充分调动医务人员服务积极性,促进优质医疗资源下沉,基层医疗机构服务能力得到提升,县级医疗机构急危重症诊疗能力得到提高,逐步形成合理就医秩序,提升整体服务能力｡

昆明市卫生健康委普娅馨副主任､市医保局李卫明副局长､市财政局社保基金处华旻处长,就县域内医共体城乡居民医保资金打包付费改革作了工作安排｡

03提高基金使用效率

昆明市医保局党组书记､局长闫晓陵在总结昆明市开展县域内医共体城乡居民医保资金打包付费工作经验的基础上,深刻阐述了开展县域内医共体医保资金打包付费改革的重要意义,并对下一阶段全市县域内医共体医保资金打包付费重点工作作了安排部署,明确了目标任务,并提出了具体要求｡

闫晓陵表示,开展县域内医保资金打包付费改革,是推动落实大健康､大卫生理念的重要探索,是有效整合县域内医疗卫生资源､提升基层医疗卫生服务能力的重要举措,各县(市)区要高度重视,充分认识开展县域内医保资金打包付费改革的重要意义,扩大打包付费改革试点范围｡今年,昆明各县(市)区都将全面实施县域内城乡居民医保资金按人头打包付费｡

特别是医疗费用增长较快､当期城乡居民医保基金出现收不抵支､人口较多的县(市)区,要积极开展试点,通过深化支付方式改革,加强精细化管理和提高基金使用效率｡

开展打包付费的县(市､区)要严格执行《昆明市县域内医共体城乡居民医疗保险资金打包付费(试点)工作实施意见》,结合自身医疗保险筹资能力､基本医疗保障水平､历年医保资金支出情况､医疗费用增长情况等综合因素,精细测算,科学合理确定包干标准或包干总额｡此外,要对基金使用情况进行全流程监管,创新医保管理机制,进一步加强医保对医疗服务行为的事前､事中监管,控制医疗费用不合理增长｡医共体还要加强信息平台建设,提升医共体一体化管理､信息资源共享水平,并采取多种形式广泛宣传县域内医保资金打包付费改革和医共体建设便民､惠民､利民的益处,提高广大城乡居民对改革的知晓度｡

全市医保系统将以本次现场推进会为契机,进一步统一思想､提高认识,在总结全市三个试点县县域内城乡医保资金按人头打包付费改革的经验和成效的基础上,积极与相关部门沟通协调,密切配合,齐心协力,认真做好县域内医共体医保资金打包付费改革,积极推进县域内紧密型医共体建设｡