宿州市城镇职工医保政策解读之门诊共济(之十二)

宿州医保2022-06-13 17:39发表于安徽

日前,我市发布《宿州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》,现将政策制定依据和主要内容解读如下:

一､制定依据

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)､《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发[2022]3号)､《安徽省医疗保障局关于进一步做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》(皖医保秘〔2022〕49号)等文件要求｡

二､目标任务

完善职工医保门诊共济保障机制,提高职工医保门诊共济保障水平,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻医疗费用负担｡

三､主要内容

(一)调整个人账户计入标准

1､以统账结合模式参保的在职职工(包括机关､企事业单位和灵活就业人员等)按照个人缴费基数的2%划入个人账户｡

2､以单建统筹基金模式参保职工医保的人员,不设立个人账户｡

3､以统账结合模式和单建统筹模式的参保退休职工,统一按70元/月的标准划入个人账户｡

4､补缴2022年7月1日前职工医保费的,个人账户划入继续按照原标准执行｡

5､有下列情形之一的,个人账户停止划入:在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的;职工(含在职､退休)死亡的｡

(二)明确职工门诊共济保障待遇

1､起付标准报销比例

普通门诊费用年度累计起付标准为800元｡

2､报销比例

一级定点医疗机构支付比例60%;

二级定点医疗机构支付比例55%;

三级定点医疗机构支付比例50%;

退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点｡

3､支付限额

年度统筹基金支付限额为2000元｡

4､支付算法

普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例｡

5､下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围:

①在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费用期间发生的门诊费用;

②职工住院期间发生的门诊费用;

③按职工医保住院､门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;

④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用｡

(三)扩大个人账户使用范围

1､使用对象

个人账户可用于支付职工本人及其配偶､父母､子女在市域内定点医药机构门诊就医或购药所发生的由个人负担医疗费用｡

2､使用方式

职工及其关联的配偶､父母､子女,凭本人医疗保障凭证(包括居民身份证､社会保障卡､医保电子凭证等),在定点医药机构门诊就医或购药,所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的,定点医药机构从个人账户中划扣;个人账户不足支付的,由个人支付｡