咸阳市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案(试行)

(咸政发〔1999〕38号)

为了加快我市建立城镇职工基本医疗保险制度工作进程,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发(1998)44号〕和《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》(陕政发〔1999〕9号),在总结我市医改实践经验的基础上,制定本实施方案｡

一､建立城镇职工基本医疗保险制度的任务和原则

我市建立城镇职工基本医疗保险制度的任务是:从1999年1月起,用一年的时间,以市为统筹单位,初步建立起适应社会主义市场经济体制要求,逐步覆盖我市城镇全体职工的基本医疗保险制度｡

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:

(一)基本医疗保险水平与我市现阶段社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应;

(二)基本医疗保险实行属地管理,由市人民政府统一规划,统一实施;

(三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合｡

二､基本医疗保险参保范围

我市基本医疗保险实行市级统筹,属地管理,即全市执行统一政策,按属地使用和管理基本医疗保险基金｡凡我市辖区内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业､集体企业､外商投资企业､私营企业等)､机关､事业单位､社会团体､民办非企业单位及其职工､城镇个体经济组织业主及其从业人员､地址在城区的乡镇企业及其职工(以下简称应参保单位及其职工),不分隶属关系均属市基本医疗保险参保范围｡

应参保单位职工中的老红军､离休人员､二等乙级以上革命伤残军人以及符合劳人险〔1983〕3号文件规定的建国前参加革命工作的退休老工人,不纳入基本医疗保险范围,医疗待遇仍按原管理办法执行｡

二等乙级以上革命伤残军人在落实医疗费资金来源后,可交由社会保险经办机构单独列帐管理｡医疗费不足支付部分,由同级人民政府协调解决｡

国家公务员参加基本医疗保险后享受医疗补助政策｡我市公务员医疗补助,暂按市政府有关规定办理｡国家统一政策出台后,按国家政策规定执行｡

特定行业用人单位在参加基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险｡企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费中不足列支的部分,经同级财政部门核准后,可列入成本｡

三､基本医疗保险基金的筹集､管理和监督

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,实行全市统一筹资比例,基金分级管理｡全市所有用人单位统一按工资总额的6%缴纳,职工个人按本人工资收入的2%缴纳｡

退休人员个人不缴纳医疗保险费｡

国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照全市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳｡

用人单位人均缴费基数低于全市上年度职工平均工资60%的,按全市职工上年度平均工资的60%缴纳｡

各级社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集､管理和支付｡基本医疗保险基金纳入财政专户统一管理,实行“收支两条线”,专款专用,不得挤占挪用｡

社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度､财务会计制度和内部审计制度｡事业经费由同级财政预算解决,不得从基金中提取｡

基本医疗保险基金当年筹集部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照三年期零存整取储蓄存款利率,以不低于该档次利率水平计息｡个人帐户的本金和利息归个人所有,自主使用,超支不补,结余滚存,可以结转使用,可以继承｡

各级社会保障行政管理部门和财政部门,要加强基本医疗保险基金的监督管理｡审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计｡各级政府要设立由有关部门代表､用人单位代表､医疗机构代表､工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对医疗保险基金的社会监督｡

四､基本医疗保险基金的构成和使用

基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成｡

职工个人缴纳的基本医疗费,全部计入个人帐户｡用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%划入个人帐户,剩余部分用于建立社会统筹基金｡

计入个人帐户的医疗保险费按职工年龄段确定,退休人员为本人退休费的3.1%,51岁以上人员为本人年工资总额的3%(含个人缴纳的2%,下同),35岁至50岁为本人年工资总额的2.9%,35以下为本人年工资总额的2.6%｡

明确统筹基金和个人帐户的支付范围｡统筹基金和个人帐户分别核算,不能互相挤占｡统筹基金用于支付规定病种的住院费用和部分慢性病大额费用;个人帐户用于支付基本医疗范畴内门诊医疗､定点药店自购药品等未列入统筹基金支付范围的医疗费｡个人帐户不足支付的,由职工本人自付｡

设立统筹基金的起付标准和最高支付限额｡住院费用使用统筹基金支付,每次设置起付标准,初次住院的起付标准为全市职工年平均工资的9%,在一个参保年内多次住院的,起付标准依次降低,具体标准按市上有关规定执行｡统筹基金的最高支付限额为每人年20000元｡

统筹基金起付标准以上､最高支付限额以下的费用,按就诊医院等级个人负担一定比例｡具体规定为:一级医院,个人自付8%;二级医院,个人自付10%;三级医院,个人自付13%｡

退休职工起付标准和最高支付限额与在职职工相同,统筹自付比例按就诊医院比照在职职工下调两个百分点｡

统筹基金的使用要严格限制在基本医疗服务范围､项目､设施标准和基本医疗保险药品目录､费用开支范围之内,超出部分不予支付,由职工个人自付｡

工(公)伤､女职工生育费用不纳入基本医疗基金支付,由用人单位按原管理办法执行｡

超出最高支付限额的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付｡可通过社会保险经办机构建立的大病统筹基金或商业医疗保险等办法解决｡

五､基本医疗保险医疗服务管理

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理｡市社会保障行政管理部门会同有关部门制定定点医疗机构､定点药店的资格审定办法｡社会保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任､权利和义务｡

参保职工持医疗保险证､医疗IC卡在所有定点医疗机构选择就医､购药,也可持处方在定点药店购药｡参保职工使用统筹基金时,只支付应由个人自付部分,由统筹基金支付部分,用IC卡记帐｡使用个人帐户时,直接用IC卡记帐｡

市社会保障行政管理部门负责组织有关部门制定基本医疗保险药品目录､病种目录､费用结算､转院及相应的管理办法｡社会保险经办机构负责与定点医疗机构､定点药店按有关管理办法进行管理和结算｡原则上,统筹基金使用采用定额结算,个人帐户使用据实结算｡

市人民政府将继续认真贯彻《中共中央､国务院关于卫生改革与发展的决定》〔中发(1997)3号〕,积极推进医疗卫生服务体系结构调整,加快医疗机构改革,规范医疗行为,减员增效,提高卫生资源的利用效率｡力争以较少的经费投入,使职工群众得到基本医疗服务,并促进医疗卫生事业的健康发展｡

在对医疗机构进行经济运行分析和成本核算,实行医药分开核算,分别管理的基础上,合理提高医疗技术收费价格,体现医术价值｡积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目逐步纳入基本医疗保险范围｡

六､基本医疗保险工作的组织领导和实施步骤

社会保障行政管理部门具体负责建立城镇职工基本医疗保险制度工作的规划､组织､协调､指导､政策制定和日常行政管理工作｡社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集､管理､支付和定点医疗机构､定点药店的确定､基本医疗秩序管理等项工作｡

市人民政府将继续切实加强领导,统一思想,提高认识,做好宣传工作和思想政治工作,使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革,以促进咸阳经济健康发展和维护社会稳定｡

本实施方案从1999年1月起试运行,4月1日起实施｡原参保单位一个参保年度未到期的,统筹基金和个人帐户的支付范围､使用办法统一按本实施方案执行｡

本实施方案由市社会保障行政管理部门负责解释｡市人民政府1997年颁发的《咸阳市职工医疗保障制度改革方案(试行)》(咸政发〔1997〕5号)及相关配套文件自行废止,不再执行｡