咸阳市医疗保障局关于建立长效机制做好医保费用结算工作的通知

咸医保发〔2019〕38号

各县市区医疗保障局,市医疗保险基金管理中心,各定点医药机构,中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司:

为加强基本医疗保险基金的支出管理,规范医疗保险经办机构与定点医疗机构､定点零售药店､大病保险经办机构之间的结算关系,根据相关规定,现就进一步规范医保费用结算问题通知如下:

一､提高政治站位,切实增强责任感和紧迫感

深刻汲取山西大同事件的教训,切实增强责任感和紧迫感,全面总结研判我市两定机构医保费用结算清算工作,强化诚信意识,完善工作制度,建立应急事件处理机制,采取切实有效的能够真正解决问题的具体措施,坚决做好医保费用及时结算工作｡

二､明确各自职责,认真抓好基金结算工作落实

执行协议规定,落实基金支付,关系到广大参保人员的切身利益,是一件事关社会公平正义和社会和谐稳定的大事｡医保行政部门､医保经办机构､定点医药机构和大病保险承办机构之间要加强衔接配合,共同履行责任,切实把这项工作落到实处:

(一)医保行政部门:

1.通过调查､抽查等多种方式对经办机构､协议管理的医药机构､大病保险经办机构执行医疗保险政策法规､履行服务协议情况进行监督检查｡发现违规行为的,提出整改意见,并依法作出行政处罚决定｡

2.督促医保经办机构､定点医药机构､大病保险经办机构加强并认真落实医保服务协议管理规定,督导经办机构及时准确结算定点医药机构产生的合规费用,切实做好医保基金及时拨付和结算清算工作｡

3.建立定期督导反馈机制,督促各县市区､下属单位按季度上报费用结算统计表,及时掌握医保费用结算情况,保证医保基金安全及正常运转并发挥效益｡

4.结合中省要求,把医保费用结算情况纳入对医保行政部门的年度考核内容,对于不按协议执行的单位和个人,要按照有关规定追究相关责任｡

5.及时受理经办机构及定点医药机构因费用结算问题提出的申诉,依据政策规定及时作出合理答复｡

(二)医保经办机构:

医保费用结算清算工作主体责任在经办机构,要按照协议管理规定,进一步优化审核结算流程,规范结算程序,简化结算手续,缩短结算周期,明确结算期限｡

1.严格按照协议约定按月及时结算并拨付合规医保费用,减轻定点医药机构负担;

2.加大对异地就医费用的结算力度,要不等不靠,主动加强与省级结算平台及各统筹区经办机构衔接,确保异地就医费用按月申报,及时结算;

3.在定点医药机构对申报结算费用有疑问时,经办机构应依据政策规定在5个工作日内作出说明,对日常稽核中发现的违规问题依规处理;

4.按照协议约定督促两定机构及时申报医保费用,并于每季度首月10日前将上季度医保费用结算情况统计表向行政部门报送,未及时结算的应说明原因(见附件);

5.对于定点医药机构因违反协议内容暂停服务协议超过一个月或拒付(扣除)费用超过一个月额度的,应向同级医保行政部门报备｡

(三)定点医药机构:

1.按照协议管理规定及时向经办机构提出医保费用申请;

2.积极配合医保经办机构做好稽核结果认定和对账工作,保证医保经办机构及时核定费用,尽快拨付医保基金;

3.定点医药机构申报费用中有不符合医疗保险支付规定的,应当在经办机构告知后的5个工作日之内做出说明,逾期不说明的,经办机构可以拒付有关费用;

4.对于经办机构不按协议内容执行或对处罚有异议的,定点机构有权向医保行政部门申诉｡

(四)承担城乡居民大病保险机构:

1.市域内城镇乡居民定点医疗机构先行垫付大病保险金,实现“一站式”即时结算,保险公司与医疗机构在事后定期进行结算;

2.转院､跨省异地就医即时结算人员发生的大病保险金,由保险公司委托经办机构跨省结算;

3.对于暂不能做到即时结算及异地结算的情形,由经办机构在办理基本､大额结算时一并支付,保险公司将相关基金支付经办机构;

4.保险公司有权对符合大病保险的被保险人所有的医疗费用支出情况进行查实,其中包括医保统筹基金支付范围内的医疗费用,经办机构应积极配合,提供相关资料,协助完成相关费用的调查工作;

5.对经办机构拨付大病保险费用有异议的,保险公司有权向医保行政部门申诉｡

三､规范程序内容,建立双方严格落实协议管理的长效机制

一要严格落实“两定”医药机构协议管理的要求｡要及时转变工作重点,从重准入转向重管理,着重加强事中､事后监管,双方在签订服务协议时要体现出经办机构和医药机构双方的权利义务｡一方面要规范医药机构服务行为,完善退出机制,同时经办机构要提高管理效率,进一步简化办事程序,优化工作流程,提升服务质量,促进医药机构为患者提供优质的服务｡

二要规范并公开协议管理程序｡及时公开定点医药机构应具备的条件,严密制定定点医药机构评估规则和程序,保证程序公开透明,结果公正合理｡根据评估结果,统筹考虑医药服务资源配置､服务能力和特色､医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通､协商谈判｡根据“公平､公正､公开”的原则,选择服务质量好､价格合理､管理规范的医药机构签订服务协议｡

三要完善服务协议和管理内容｡服务协议除应包括服务人群､服务范围､服务内容､服务质量､费用结算､违约处理等基本内容外,要适应预算管理､付费方式改革､医药价格改革､医保医疗行为监管､异地就医结算等政策和管理要求,进一步细化总额控制指标､具体付费方式､付费标准､费用审核与控制､药品和诊疗项目以及医用材料管理､监督检查､医保医师管理､信息数据传输标准等内容,并根据医保政策和管理的需要及时补充完善,为医保费用结算提供科学依据｡

咸阳市医疗保障局

2019年5月30日