咸阳市医疗保障局关于进一步完善国家谈判药品和部分目录内常规药品支付管理政策的通知

咸医保发〔2020〕19号

各县市区医疗保障局,市医疗保险基金管理中心:

为进一步完善谈判药品的分类支付和管理政策,提升待遇公平性和参保人员用药的可及性,根据陕西省医疗保障局《关于进一步完善国家谈判药品和部分目录内常规药品支付管理政策的通知》(陕医保发〔2020〕2号)精神,现就完善国家医保谈判药品和部分常规药品支付管理有关政策通知如下:

一､实行分类管理

根据我市基金运行实际,在确保基金安全的前提下,逐步将治疗重大疾病､临床必须､疗效确切､价格昂贵､治疗周期较长,用药人群和用药指征明确,适宜药店或门诊供应保障的麦格司他等71个国家谈判药品､利妥昔单抗等25个常规药品纳入特殊药品管理范围(附件1)｡其中托伐普坦､拉帕替尼､重组人干扰素β-1b和氟维司群4种国家谈判续约未成功药品支付有效期截至2020年6月30日,协议期满后医保将不再报销｡未纳入特殊药品管理范围的艾普拉唑等47个国家谈判药品(附件2),按照常规目录中乙类药品进行管理和支付｡

二､规范支付政策

(一)药品总费用个人先自付比例按我市乙类药品个人先支付比例的规定执行｡其中城镇职工在5000元(含)以下为10%､5000元以上为35%;城乡居民在1500元(含)以下为10%､1500元-5000元(含)为20%､5000元以上为35%｡

(二)可纳入医疗保险基金支付范围费用支付规定｡

1.市级统筹地区参保人员住院按城镇职工､城乡居民医疗保险政策相关条款规定执行｡恶性肿瘤患者在门诊及特药定点药店购药按门诊大额慢性病支付政策执行｡

2.市级统筹区外仅限住院期间使用的外购药品(上述范围内)费用,住院费用已结算人员须持住院费用结算单､自费购买药品的处方(加盖医院医保科公章)､正式有效发票及长期临时医嘱(加盖医院医保科公章､医嘱必须要有外购药品自备标注)到参保所属医疗保险经办机构审核报销｡其可纳入医疗保险基金支付范围费用按已办理转院及异地备案手续人员基金支付比例支付｡

住院费用未结算人员(包括未办转院及异地备案手续人员)除按政策规定提供资料(长期临时医嘱必须要有外购药品自备标注)外还需另外提供自费购买药品的处方(加盖医院医保科公章)､正式有效发票,其外购药品费用一并纳入住院费用审核支付｡

三､优化服务管理

对特殊药品继续实行“三定”管理(特殊药品定点医疗机构､特殊药品定点零售药店､特殊药品责任医师)和“双通道”供药模式,按照加强管理､规范使用､保障供应､精简材料､方便群众的原则,严格遵照咸阳市医疗保障局《关于优化特药经办流程和精简申报材料的通知》(咸医保发〔2019〕89号)和《关于城乡居民医保特殊管理药品使用管理有关问题的通知》(咸医保发〔2019〕90号)通知精神,进一步优化经办流程,提高患者用药可及性和便利性｡

市医保经办机构要不断完善总额控制办法,严格落实特殊药品门诊使用不占定点医疗机构医保总额控制指标要求,并根据上年度药品目录内药品配备和使用情况合理调整医保总额控制额度｡进一步规范特药定点零售药店管理,充分发挥定点零售药店在特药供应保障中的积极作用｡将特药配备使用情况､服务管理､基金结算等内容纳入定点服务协议管理和定点医药机构综合考核评估范围｡

附件:特殊药品目录+按乙类药品支付管理的国家谈判药品目录.xlsx

咸阳市医疗保障局

2020年3月19日