关于完善省本级生育保险待遇政策的通知

冀医保〔2018〕42号

省本级各定点医疗机构、各参保单位：

根据《中华人民共和国社会保险法》《河北省人口与计划生育条例》等有关规定，按照人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委《关于做好当前生育保险工作的意见》（人社部发【2018】15号）要求，为切实做好省本级生育保险各项工作，进一步优化办事流程，提高服务质量和效率，方便参保人员就医和及时享受待遇，现就完善省本级生育保险待遇政策有关事宜通知如下：

一、适用范围

本通知适用于参加省本级生育保险的职工、男职工配偶(无学历、未就业且在生育保险制度未覆盖区域)及灵活就业人员（以下简称“三类人员”）。

二、生育保险基金支付范围

生育保险基金用于支付“三类人员”生育或计划生育医疗费用；女职工产假期间及职工计划生育休假期间的生育津贴。

按0.5%费率缴费的职工享受生育医疗待遇和生育津贴待遇；按0.25%费率缴费的“三类人员”享受生育医疗待遇。

生育是指符合国家和省计划生育相关规定，办理了准生证的计划内正常分娩或因母婴原因终止妊娠。

计划生育是指计划生育政策规定的孕情及宫腔内节育器检查、实施放置(取出)宫腔节育器、皮下埋植(取出)术、输精（卵）管结扎及复通术（限在育龄期内）、终止妊娠等实施的手术。

（一）生育医疗待遇

职工、男职工配偶自用人单位缴费次月起生育或计划生育的，享受生育医疗待遇；缴费中断期间不享受生育医疗待遇。灵活就业人员缴费满六个月后，享受生育医疗待遇。

职工、灵活就业人员因生育（分娩期间除外）引起的并发症治疗，或产假期间治疗其他疾病发生的医疗费用，按照省本级基本医疗保险相关政策规定执行。

（二）生育津贴待遇

职工连续缴费（不含补缴、欠缴和中断期间缴费）满一年生育或计划生育的，享受生育津贴待遇；连续缴费不满一年的，连续缴费满一年后，享受生育津贴待遇，按生育或计划生育时的标准予以支付。

在一个自然年度内生育或计划生育，原则上享受一次生育医疗待遇及生育津贴待遇。

三、生育医疗待遇标准

（一）职工和灵活就业人员因生育发生的医疗费用，生育保险基金支付标准（含产前检查、检验费）：

1.自然分娩2000元；

2.人工干预分娩（手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩）2500元；

3.剖宫产3000元；

4.剖宫产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术等其他手术3500元；

5.因母婴原因住院终止妊娠术800元；

6.因母婴原因门诊终止妊娠术120元。

（二）职工和灵活就业人员因计划生育发生的医疗费用，生育保险基金支付标准（终止妊娠术支付标准含孕情检查、检验费）：

1.宫腔内节育器情况检查45元；

2.放置（取出）宫腔内节育器术40元；

3.皮下埋植（取出）术100元；

4.输精管结扎术300元；

5.输卵管结扎术2000元；

6.输精（卵）管复通术3500元；

7.住院终止妊娠术800元；

8.门诊终止妊娠术120元;

9.住院取环800元、住院剖宫取环3000元、宫腔镜取环2000元；

10.因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费用，按省本级基本医疗保险相关规定报销，年度内最高支付限额3000元。

男职工配偶因生育或计划生育发生的医疗费用实行定额补助，补助金额为上述标准的50%。

（三）“三类人员”因生育或计划生育，生育保险基金不予支付的医疗费用：

1.早孕反应及保胎；

2.未采取长效避孕措施终止妊娠；

3.不孕症治疗；

4.因犯罪、酗酒、自伤、他伤、吸毒等造成终止妊娠；

5.因医疗事故发生的；

6.婴儿发生的各项费用；

7.不具备临床剖宫产手术指征，个人要求实施剖宫产术，超出自然分娩定额标准的；

8.实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）；

9.违反国家和省人口与计划生育规定的；

10.不符合省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准目录规定的；

11.因生育或计划生育引起的并发症及合并症治疗的；

12.无准生证的；

13.在国外以及港澳台生育或计划生育的；

14.其他应当由个人负担的。

四、生育津贴待遇标准

生育津贴待遇为女职工在生育产假期间、职工计划生育休假期间无工资收入的情况下，由生育保险基金给予的生活保障。

生育津贴标准：当年用人单位月平均缴费基数÷30×生育津贴天数。

（一）生育的，生育津贴天数为：

1.自然分娩158天（分娩后新生儿死亡98天）；

2.难产（剖宫产、人工干预分娩），加15天；

3.多胞胎生育，每多生一个婴儿，加15天。

（二）计划生育的，生育津贴天数为：

1.妊娠不满4个月终止妊娠，15天；

2.妊娠满4个月不满6个月终止妊娠，42天；

3.放置取出宫内节育器，2天；

4.放置、取出皮下埋植剂，3天；

5.单独施行输卵管结扎术，21天；

6.单独施行输精管结扎术，7天；

7.施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器，增加2天;

8.施行终止妊娠手术同时施行输卵管结扎术，增加10天。

五、就医管理

生育保险医疗服务实行定点管理。

“三类人员”生育或计划生育，应到省本级生育保险协议定点医疗机构或计划生育技术服务机构就医。由生育保险基金支付的医疗费用，直接划卡结算；由个人负担的医疗费用，本人现金结算。

常驻异地的职工,按规定办理异地就医手续，医疗费用由个人先行垫付。

职工、男职工配偶因特殊原因或急诊（包括出差、探亲、准假外出期间）在异地生育或计划生育的，应选择当地医保定点医疗机构，并报经所在单位同意后办理就医手续，发生的医疗费用由个人先行垫付。

六、生育医疗待遇申报和生育津贴申领

“三类人员”在定点医疗机构生育或计划生育直接划卡结算后，符合申领生育津贴人员，到省医保局办理津贴申领手续。

职工、男职工配偶在异地生育或计划生育，发生的现金医疗费用，及时到省医保局申请报销(因特殊原因或急诊的，需提供经单位核实同意后的相关资料，由单位经办人员签字并加盖单位公章）。符合申领生育津贴人员同时办理津贴申领手续。

参保单位只申报医疗费用时，填报《河北省省本级职工生育保险信息统计表(申报表）》（以下简称《申报表》，附件1），同时提供相关资料。男职工配偶的医疗费用，由男职工单位申报办理。

参保单位只申领生育津贴时，填报《申报表》《河北省省本级职工产假或计划生育手术休假期间参保单位是否发放工资证明表》（以下简称《工资证明表》，附件2），同时提供相关资料。

参保单位同时申报医疗费用和生育津贴时，填报《申报表》《工资证明表》,并提供相关资料。

“三类人员”生育或计划生育，享受生育保险待遇时，不再办理生育备案手续；参保人员已办理的准生证，个人不再提供，由省医保局通过省计划生育信息管理系统查询。

七、有关要求

（一）省本级生育保险协议定点医疗机构及计划生育技术服务机构提供医疗服务时，应严格执行省本级生育医疗保险相关政策规定。医疗服务行为纳入医保实时监控。

（二）“三类人员”在定点医疗机构生育或计划生育时应持社会保障卡办理就医手续；异地生育或计划生育后及时将报销所需资料交至用人单位。

（三）参保单位要严格执行生育保险政策，做好本单位参保人员生育保险相关工作。对申报资料认真核实、严格把关，确保真实、有效、完整。切实做好政策宣传、解释工作。“三类人员”发生医疗费用后，单位应在三个月内为其办理医疗费用申报及生育津贴申领手续。跨年费用不予审核报销（12月份除外）。

省医保局将进一步强化服务意识，不断提高工作效率，及时将符合政策规定准予支付的费用和津贴拨付至参保单位，确保参保人员及时准确享受生育保险待遇。

本通知自印发之日起执行。

附件：1.河北省省本级职工生育保险信息统计表（申报表）

2.河北省省本级职工产假或计划生育手术休假期间参保单位是否发放工资证明表

河北省医疗保险事业管理局

2018年9月27日

（此件主动公开）

（联系单位：审核处）