平顶山市城镇职工基本医疗保险试行办法

第一章总则

第一条为了保障城镇职工基本医疗，完善社会保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和(河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政[1999]38号)等有关规定，结合我市实际，制定本试行办法(以下简称《办法》)。

第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我市社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业(暂不含乡镇企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休(退职)人员，都要参加基本医疗保险。

第四条政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险制度。

第五条市区内基本医疗保险实行统一政策，分级管理。各县(市)、石龙区可根据其医疗消费水平和经济发展水平，在本《办法》规定的范围内，对用人单位的缴费比例和统筹基金支付比例作适当调整，其具体办法需报市劳动保障行政主管部门批准。

第二章基本医疗保险费的筹集

第六条基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳。用人单位按本单位职工的工资总额作为计缴基数，缴费率为6%;职工个人以其本人工资收入为计缴基数，缴费率为2%，由用人单位代扣代缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工工资总额按国家统计局颁布的《关于工资总额组成的规定》(统制字[1990]1号)和《关于机关事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》(国统字[1994]37号)等规定执行。

第七条用人单位因破产、撤销、解散或其它原因终止，应依法清偿基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让时;必须明确规定参加基本医疗保险的责任。企业破产清算时，必须缴足破产清算期间职工的基本医疗保险费和退休人员10年的基本医疗保险费。

第八条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务中心按照上年度社会平均工资的60%作为基数缴纳。

第九条领取失业救济金的人员，按照上年度社会平均工资的60%作为缴费基数，所缴纳的基本医疗保险费从征缴的失业保险金中直接划转(包括单位缴费和个人缴费)。

第十条用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支；

(一)机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；

(二)企业缴纳的基本医疗保险费分别在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支；

(三)社会团体、民办非企业单位从单位收入中列支。

第十一条用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对不按规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号)的有关规定处理;对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，医疗保险经办机构可暂停从统筹基金中向该单位职工支付医疗费。

第十二条用人单位取得营业执照或获准设立后30日内，必须办理医疗保险登记手续;用人单位录用人员后30日内，必须办理医疗保险手续。

第十三条用人单位必须于每年第二季度向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，于每年7月1日起执行，若不按规定申报时，医疗保险经办机构可暂按该单位上年度缴费数额的110%作为其应缴费数额。

第十四条基本医疗保险费由医疗保险经办机构委托银行代为收缴，用人单位也可以在每月15日前直接到医疗保险经办机构缴纳。

第十五条用人单位应把职工基本医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布，自觉接受职工监督。

第三章个人帐户和统筹基金

第十六条医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工设立个人帐户，并实行统一管理。

第十七条个人帐户由两部分组成:个人缴纳的基本医疗保险费;单位缴纳的基本医疗保险费中的30%左右。

具体记入比例如下，

(一)45岁以下职工每月按本人缴费工资的3.0%(包括职工个人缴费部分)记入;

(二)45岁以上职工每月按本人缴费工资的3.3%(包括职工个人缴费部分)记入;

(三)退休人员每月从单位缴纳的基本医疗保险费中按本单位职工平均缴费工资的3.8%记入。

第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费按第十七条规定划入个人帐户后，剩余部分进入统筹基金。

第十九条职工个人帐户的本金和利息为职工个人所有，用于本人医疗费用支出，可以结转或继承，但不得提取现金或挪作他用。

职工在本市内调动，个人帐户随同转移;跨地区调动无法转移时，经医疗保险经办机构批准，可以一次性发给本人。

职工死亡后，其个人帐户结余部分转入合法继承人的个人帐户;合法继承人没有个人帐户时，经医疗保险经办机构批准可一次性发给现金;没有合法继承人时，个人帐户结余部分转入统筹基金。

第四章基本医疗保险待遇及支付

第二十条参加基本医疗保险的单位及职工，自缴纳基本医疗保险费的次月起，依照本办法的规定享受基本医疗保险待遇。

第二十一条劳动保障行政主管部门要依法制订基本医疗保险基金的支付范围，并定期修定。

第二十二条职工个人帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费及统筹基金支付后应由个人负担部分。

第二十三条统筹基金支付办法

(一)统筹基金支付下列疾病的医疗费用

1、紧急抢救和各科重症需住院治疗的疾病;

2、符合住院标准经批准采用门诊治疗的慢性疾病。

(二)统筹基金支付的标准

当年7月1日至次年的6月30日为职工基本医疗保险计算年度;以上年度本地职工年平均工资为统筹基金的支付基数，参保职工年度内第一次住院费用起付标准为10%，以后每次住院依次递减2.5个百分点;全年最高支付限额为400%。在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人也要负担一定比例。

(三)统筹基金支付的比例

参保职工在定点医疗机构住院就医费用，超过起付标准以上部分，按下列比例支付:

起付标准一5000元部分，由统筹基金支付80%;

5000元－10000元部分，由统筹基金支付85%;

10000元以上部分，由统筹基金支付90%。

退休人员在上述各段支付比例的基础上增加5%。

经批准转外地诊治或转非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金支付的比例降低10%。对一些特殊或采用高新技术的诊疗项目、国家或省规定的乙类药品，适当降低统筹基金支付的比例。

第二十四条对超过统筹基金全年最高支付限额以上部分的医疗费用，通过商业医疗保险等途径解决。

第二十五条职工在定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的医疗费，医疗保险经办机构直接对医院结算;转外地就医应由统筹基金支付的费用，医疗保险经办机构对用人单位结算。结算办法由劳动保障行政主管部门制定。

第五章基本医疗保险基金的管理和监督

第二十六条基本医疗保险基金纳入财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费开支由同级财政解决。

第二十七条基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分，按活期存款息率计算;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十八条劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。

第二十九条由劳动保障部门牵头，设立由有关部门代表，用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保障基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第三十条劳动保障部门设立“职工医疗保险专家委员会”，实行办公会议制度，主要职责是对基本医疗保险的有关医疗、医药技术提供咨询服务，协助仲裁机构处理医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议。

第三十一条职工有权向用人单位和医疗保险经办机构查询本人的工资总额和个人帐户收支情况。劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表、工资、退休费和职工、退休人员花名册，核实参保人员资格及缴费基数。

第三十二条参保单位及职工有转借医疗保险证件、涂改处方和费用单据、虚报冒领医疗费弄虚作假行为的，除追回全部费用外，视情节轻重，给予通报批评、建议用人单位给予行政处分等处理;构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

第三十三条定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反基本医疗保险有关规定，徇私舞弊，弄虚作假造成基本医疗保险基金损失的，除追回全部费用外，视情节轻重，予以限期整改或给予取消定点资格等处理;对主要责任人进行通报批评。

第三十四条劳动保障行政主管部门及医疗保险经办机构工作人员滥用职权，玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，视情节轻重，予以通报批评或给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

第六章医疗服务管理

第三十五条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。劳动保障行政主管部门根据国家和省政府的有关规定，负责定点医疗机构和定点药店的资格审定。医疗保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订协议。

第三十六条卫生、医药管理部门应配合城镇职工基本医疗保险制度改革，积极进行医药卫生体制改革，应建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费水平。应加强对医疗机构和药店的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第七章基本医疗保险的管理机构

第三十七条各级劳动保障行政主管部门是本级职工医疗保险的主管部门，其主要职责是:根据国家、省有关医疗保险的方针、政策，制定具体的实施办法，并负责监督实施。

第三十八条劳动保障行政主管部门下属的医疗保险机构是职工基本医疗保险的经办机构，其主要职责是负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;对用人单位管理的医疗保险金的使用进行监督。

第三十九条定点医疗机构及定点药店应设立专门机构或配备专门人员，积极配合医疗保险经办机构做好各种资料的汇总，并建立与医疗保险经办机构相一致的计算机管理系统。

第四十条参保单位应认真贯彻执行职工基本医疗保险的各项规章制度，负责为本单位职工办理基本医疗保险参保手续，及时申报和足额缴纳基本医疗保险费，申报及核销本单位职工的医疗保险费用。

第八章有关人员的医疗待遇

第四十一条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级政府帮助解决。

第四十二条二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按照本市同类人员上年度平均医疗费开支水平，向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费，单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级政府帮助解决。

第四十三条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

第四十四条有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第九章附则

第四十五条职工已参加工伤、生育保险的，其医疗费用按工伤、生育保险有关规定执行。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第四十六条用人单位对患病职工应给以关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多影响基本生活时，可给以适当救济或补助。

第四十七条本《办法》由市劳动保障行政主管部门负责解释。

第四十八条本《办法》自2000年1月1日起施行，原《平顶山市企业职工医疗保险试行办法》(平政[1994]41号)同时废止，在本《办法》实施前制定的有关公费医疗管理的规定也同时废止。