关于印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案(2021-2023年)》的通知

各县、区医疗保障局，九华山风景区社会保障局，机关各科室、局属机构：

现将《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021—2023年）》印发给你们，请认真贯彻执行。

池州市医疗保障局

2021年12月27日

贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）

为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，按照《安徽省医疗保障局关于印发〈贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动实施方案（2021-2023年）〉的通知》（皖医保秘〔2021〕110号）要求，制定本实施方案。

一、总体目标

按照“确定基本保障内涵、厘清待遇支付边界、明确政策调整权限、规范决策制定流程”的总要求，利用3年左右时间，落实医疗保障待遇清单制度，按照国家、省医保局总体要求，基本实现医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。2022年底前，统一医疗保障制度框架；2023年底前，全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度，基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。

二、待遇清单内容

医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，由国家医疗保障局根据党中央、国务院决策部署动态调整、适时发布。省级层面可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策并根据国家有关要求动态调整，市级层面按照有关规定制订实施细则并负责组织落实。

（一）基本制度。依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。各地在基本制度框架之外不得新设制度，现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。

（二）基本政策。确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

严格落实国家统一制定的特殊人群保障政策，不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

（三）基金支付范围。包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，省级层面按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围，市、县（区）严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。市、县（区）按照国家规定政策执行。

（四）基金不予支付的范围。国家法律法规和党中央、国务院规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

三、重点任务及工作步骤

（一）严格规范决策权限

市、县（区）医疗保障行政部门严格按照医疗保障待遇清单明确的决策权限，依法履职，依法行政，严禁越权行事。

1．坚决杜绝增量。《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）出台后，市、县（区）严禁再出台超出清单范围的制度政策。重大事项严格按照决策权限逐级上报。（责任单位：市、县区医疗保障局）

2．逐步消化存量。在全市范围内开展基本医疗保险制度、政策梳理，建立基础工作台账，对各地以往出台的与清单不相符的制度政策，明确整改时间表、路线图，原则上“谁出台谁负责清理”，确保2023年底前完成清理规范。（责任单位：局待遇保障科，各县区医疗保障局）

3．强化督导落实。未经请示擅自出台新的制度政策，对存量制度政策清理规范、执行不到位的，“发现一起，通报一起”。2023年后，对超出清单范围的制度政策，医保信息系统平台不予支持上线运行。（责任单位：局待遇保障科、规划财务和基金监管科、市医疗保险管理中心、市医疗保障管理服务中心，各县区医疗保障局）

（二）统一医疗保障制度

各地现有超出清单规定的地方性制度安排，分步分类归入国家确定的三重保障制度框架。2023年底前，全面实现医疗保障制度安排的规范统一。

1．归并医保扶贫制度政策。按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的工作要求，做好医保扶贫领域超常规制度措施归并。2022年底前，现有各类脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施归并入医疗救助制度，相关措施资金统一归并入医疗救助基金。（责任单位：局待遇保障科、规划财务和基金监管科，各县区医疗保障局）

2．统一规范基本制度设置。整合职工大病保险等补充保障政策。2022年底前，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求。统一医疗救助制度安排，健全规范机制措施。（责任单位：局待遇保障科，各县区医疗保障局）

3．回归三重保障制度框架。对地方超出清单的政策措施，分门别类归入补充医疗保险或医疗救助，确保待遇平稳衔接。2023年底前，地方自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。（责任单位：局待遇保障科，各县区医疗保障局）

（三）规范基本保障政策

逐步统一政策项目设置和名称，规范政策标准。结合全面做实市地级统筹和推动实现省级统筹，推动实现筹资待遇水平合理均衡。

1．统一政策项目。2022年底前，完成三重保障制度中各项政策项目设置和名称的统一规范。规范统一普通门诊、门诊慢特病保障政策，原则上2023年底前完成。（责任单位：局待遇保障科，各县区医疗保障局）

2．规范政策工具。2023年底前，逐步规范缴费基数、缴费年限、缴费率等筹资政策工具，以及起付标准、基金支付比例、最高支付限额等待遇政策工具。逐步取消影响人员流动的地方性政策门槛。（责任单位：局待遇保障科，市医疗保险管理中心，医疗保障管理服务中心，各县区医疗保障局）

3．均衡政策标准。逐步建立筹资、待遇基准制度。2022年底前，按照省医保局要求，以基准为参照，推动实现筹资和待遇基本均衡。原则上职工医保（含生育保险）单位缴费率达到7%左右，个人缴费率2%；居民医保财政补助标准与个人补助标准普遍达到2:1以内。职工医保住院政策范围内报销比例达到80%左右，居民医保达到70%左右；按照省医保局要求，实现省域内分别统一职工医保和居民医保封顶线。逐步均衡大病保险、医疗救助制度的筹资待遇标准。（责任单位：局待遇保障科，各县区医疗保障局）

（四）规范统一基金支付范围。

严格执行待遇保障清单确定的基金支付范围。2023年底前全面完成超支付范围的政策消化清理。

1.逐步消化不在国家医保药品目录内的原省级增补的西药和中成药。在前期消化80%的基础上，2022年6月底前全部消化完毕。（责任单位：局医药服务管理科、市医疗保险管理中心、市医疗保障管理服务中心，各县区医疗保障局）

2.清理规范特殊保障政策和超支付范围的政策措施。调整《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险负面清单》，2022年底前，完成保底报销、按病种付费等基本医保支付政策范围外费用政策的清理规范。2023年底前，完成大病保险支付医保政策范围外费用等保障政策的清理规范。（责任单位：局待遇保障科、医药服务管理科，各县区医疗保障局）

3.探索政策范围外医疗费用解决途径。通过创新机制等充分挖掘医疗救助制度潜力，支持和鼓励商业保险机构、鼓励引导慈善捐赠等社会力量等，多渠道减轻参保群众政策范围外费用负担。（责任单位：局待遇保障科，各县区医疗保障局）

四、组织保障

（一）压实责任，倒排工期。健全领导和协调机制，按照目标任务、时间进度、责任分工要求，倒排工期、压茬推进，确保医疗保障待遇清单制度全面建立实施。

（二）系统推进，平稳过渡。统筹考虑医保各相关领域改革，兼顾治理过度保障、巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴等工作，强化三重制度综合保障格局。做好风险研判，稳妥做好政策平稳衔接过渡，实现医保制度均衡可持续发展。

（三）加强指导，确保实效。市医保局将加强对各县区的跟踪指导，坚持激励与约束并重，对执行不坚决、不到位、不彻底的，督促纠正，限期整改；对规定时限内未完成整改清理的，追责问责，确保医疗保障待遇清单制度落地见效。

（四）上下贯通，执行有力。要建立健全重大事项请示报告机制，对确需突破国家清单限定的各类情况，及时上报备案，确保上下贯通，做到令行禁止。对实践探索中的有益经验及时上报推广，营造良好改革氛围。

附件：池州市医疗保障待遇清单（2021年版）

附件：池州市医疗保障待遇清单（2021年版）

一、基本制度

（一）基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

（二）补充医疗保险制度

1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.职工大额医疗费用补助：整合衔接职工大病保险，对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

（三）医疗救助制度

1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

二、基本政策框架

（一）基本参保政策

1.参保范围。

1.1职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

1.2居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助参保人员范围。

2.1全额补贴人员范围：特困人员。

2.2定额补贴人员范围：低保对象，过渡期内的返贫致贫人口、防止返贫监测人口等困难群众。

定额资助标准由根据国家和省有关规定确定。

（二）基本筹资政策

1．筹资渠道。

1.1职工医保：职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

1.2居民医保：个人缴费和政府补助相结合。

1.3医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

随着制度健全完善，逐步提高基本医疗保险统筹层次。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

2．缴费基数。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。逐步规范缴费基数。

3．筹资基本标准。

3.1职工医保（含生育保险）的单位缴费率：职工工资总额的7%左右。

3.2职工缴费率：本人工资收入的2%。

3.3居民医保筹资标准：按照不低于国家制定的最低标准及要求确定。

（三）基本待遇支付政策

在国家和省规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。逐步规范缴费年限政策。

1．住院待遇支付政策。

1.1起付标准：职工医保起付标准原则上不高于全省就业人员年平均工资的10%，不同级别医疗机构适当拉开差距。居民大病保险起付标准原则上不高于全省居民上年度人均可支配收入的50%。低保对象、特困人员原则上全面取消救助门槛，防止返贫监测人口等低收入家庭成员按10%左右确定，因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。

1.2支付比例：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，职工医保、居民医保报销比例分别达到80%左右、70%左右，不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险支付比例不低于60%。医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象，具体比例由市级层面根据实际确定。

1.3基金最高支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助（职工大病保险）、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上分别达到全省就业人员年平均工资、居民年人均可支配收入的6倍左右。医疗救助年度最高限额根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力合理设定，门诊慢特病与住院救助共用年度最高限额。

2．门诊待遇支付政策。

2.1普通门诊：对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。改革职工基本医疗保险个人账户制度，建立健全门诊共济保障机制。

2.2门诊慢特病：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，可参照住院管理和支付。对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。

3．倾斜政策。

3.1大病保险：对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

3.2医疗救助：对低保对象、特困人员等符合条件的救助对象按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助比例由统筹地区根据实际确定。

三、基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助按规定参照政策范围内费用范围执行。

四、其他不予支付的范围

1．应当从工伤保险基金中支付的。

2．应当由第三人负担的。

3．应当由公共卫生负担的。

4．在境外就医的。

5．体育健身、养生保健消费、健康体检。

6．国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。