六安市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见

六政〔2016〕30号

各县区人民政府，开发区管委，市政府有关部门、有关直属机构:

为完善我市城乡居民医疗保障制度，做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接，实现城乡居民医疗保障待遇均等化，医疗救助精准化，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《安徽省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（皖政办〔2015〕65号）等精神，结合我市实际，现就统筹城乡居民医疗保障工作提出如下实施意见。

一、主要目标

深入贯彻党中央、国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度和完善大病保险、医疗救助制度的决策部署，理顺城乡居民医保管理体制，统一城乡居民基本医疗保险政策，加大大病保险和医疗救助力度，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三位一体”的城乡居民医疗保障体系，形成统一的城乡居民医疗保障政策标准、经办服务和信息系统，促进城乡居民医疗保障制度持续稳健发展。

二、主要任务

（一）整合城乡居民基本医疗保险

1.理顺管理体制。市、县区人力资源社会保障部门负责管理城乡居民基本医疗保险工作。整合现有的城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗经办机构，成立统一的城乡居民医疗保险管理服务机构，负责城乡居民医疗保险的经办管理工作。统一城乡医疗保险经办规程，提供城乡居民医疗保险一体化的经办服务。

2.实现制度统一。统一覆盖范围。除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民，都应当参加城乡居民基本医疗保险。统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。个人缴费标准根据居民可支配收入增长、政府补助标准变化等，按照基金收支平衡原则，实行动态调整。统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡居民保障待遇。统一医保目录。城乡居民基本医疗保险统一执行现行的城镇基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。统一协议管理。制定统一的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法。完善协议内容，强化协议管理，推行医保协议负面清单管理，实行动态的准入退出机制。统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。

3.提高统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内实现缴费标准、待遇水平、基金管理、协议管理的统一。市级统筹基金实行统收统支，分级核算，落实市、县区各级管理责任，建立考核奖惩机制，保障基金安全。

4.加强经办管理。按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”建设要求，整合现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统，建立覆盖城乡医疗保险信息网络。在坚持医疗费用总额控制前提下，加快推进按病种、按人头、按床日付费等相结合的复合支付方式改革。强化医保定点协议管理，加快推进医疗保险智能审核系统的运用。完善医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信服务。

整合城乡居民基本医疗保险的具体办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。

（二）巩固完善城乡居民大病保险

1.扩大制度覆盖范围。将参加城乡居民基本医疗保险的参保人员全部纳入大病保险范围，提高大病保险统筹层次，大病保险实行市级统筹，提高大病保险基金抗风险能力。

2.建立正常筹资机制。根据全市经济社会发展水平、大病患者医疗费用情况、医保筹资能力和支付水平等因素，科学确定大病保险筹资标准。城乡居民基本医保基金有结余的，可利用历年结余筹集大病保险基金；结余不足或没有结余的，在年度筹集的基金中予以安排。

3.稳步提高保障水平。大病保险起付线以六安市上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据，实行动态调整。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。逐步提高大病保险分段补偿比例，分段补偿比例最低不少于50%。

4.建立风险分担机制。通过政府统一招标方式，遴选承办大病保险的商业保险机构，按照保本微利原则合理确定商业保险机构盈利率。

城乡居民大病保险实施办法具体由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。

（三）完善城乡居民医疗救助制度

1.合理界定医疗救助对象。医疗救助对象包括：最低生活保障家庭成员和特困供养人员（以下统称重点救助对象）；低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象）；发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

2.合理制定医疗救助标准。按照重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象的原则，根据患病家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地筹资情况等因素，分类分档确定救助起付线、比例和年度最高救助限额。重点救助对象在年度救助限额内，合规住院自付费用救助比例不低于70%，其中特困供养人员救助比例适当提高。门诊救助的最高救助限额根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况合理确定。

3.多渠道筹集医疗救助基金。医疗救助基金通过上级转移支付、市、县区财政配套、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。探索从城乡居民基本医疗保险基金中按一定比例切块，与各级财政资金进行配套，进一步壮大医疗救助基金规模，对贫困家庭重特大疾病的医疗支出实施精准救助。

城乡居民医疗救助实施办法具体由市民政局会同市人社局、市财政局制定。

三、扎实稳妥推进统筹城乡居民医疗保障工作

（一）加强组织领导。市、县区政府要把城乡居民医疗保障工作摆上改善民生、脱贫攻坚的高度，列入重要议事日程，纳入本地区经济社会发展规划，统筹安排，全面推进。要制定出台配套措施和具体实施办法，明确工作进度安排，强化督查检查，进一步提高医疗保障工作的整体水平。要充分发挥政府主导、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制，整合医疗保障资源，发挥制度合力，最大程度保障城乡居民医疗需求，降低困难群众医疗费用，实现基本医疗有保障、大病有保险、重病有救助。

（二）明确部门职责。市、县区人社部门是城乡居民医疗保障工作的主管部门，要做好统筹规划城乡居民医疗保障发展、政策制定和组织实施等工作。各级民政部门负责救助对象的界定等工作。各级财政部门要加大投入，落实医疗保障配套补助资金，加强监督管理。卫计部门、食品药品监督管理部门要加大对医药服务机构的监督管理，规范服务行为，提供优质服务。

（三）做好制度衔接。完善信息系统，加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助以及疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度的衔接，力争实现“一站式”即时结报，发挥协同互补作用。

（四）注重宣传教育。各地要加大医疗保障制度的政策宣传力度，通过广播、电视、报纸、网络等各种渠道广泛宣传，确保各项政策家喻户晓，提高人民群众的政策知晓率，有效维护自身的医疗保障权益。要积极落实公开公示制度，建立健全举报核查和监督检查长效机制，保证医疗保障对象和待遇的真实、准确，维护医疗保障制度的公平、公正。

2016年4月15日