关于印发《六安市医疗保障系统“医保进病房”主题实践活动方案》的通知

六医保〔2022〕11号

各县区医保局,市直医疗机构,局各科室､医保中心:

现将《六安市医疗保障系统“医保进病房”主题实践活动方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实｡

六安市医疗保障局

2022年2月25日

六安市医疗保障系统“医保进病房”主题实践活动方案

为贯彻全省改进工作作风为民办实事为企优环境大会精神,推深做实市委“以人民为中心的发展思想”专题学习教育,巩固消化省医保局下访接访成果｡经研究,决定从2022年2月下旬开始,开展六安市医疗保障系统“医保进病房”主题实践活动｡制定如下方案:

一､指导思想和工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大､十九届二中､三中､四中､五中､六中全会为指导,全面贯彻落实省第十一次､市第五次党代会精神,围绕省委“一改､两为､五做到”要求,深入践行以人民为中心的发展思想,办好群众牵肠挂肚的医保民生大事,做好群众天天有感的医保关键小事｡打通医保服务最后100米,把医保管理和政策宣传做到医院､病房和病人床头,建立起“医､患､保”三方和谐关系,全力打造医保“六安模式”,使医保管理能力得到有效提升,群众医保待遇得到有效保障,医保基金使用更加合理高效,努力做到让党委政府放心､人民群众满意､医疗行业认同｡

二､重点任务

(一)突出知情理解,推动医保政策进病房｡

1.“参保政策”进病房｡增强群众风险意识和参保意识,持续实施全民参保计划,重点做好脱贫人口和监测人口参保政策宣传,实现“应保尽保”目标｡2022年3月底前完成2022年度城乡居民参保政策宣传,6月开始宣传2023年度城乡居民参保政策,后期持续推进｡(责任单位:待遇保障科,各县区医保局､市医保中心,各定点医疗机构,排名第一的为牵头单位,下同)

2.“转诊政策”进病房｡宣传差别化转诊报销政策,推动分级诊疗,引导参保居民在基层医疗卫生机构首诊,提高县域内就诊率和市域内转诊率｡2022年4月底前完成转诊政策宣传明白纸､宣传折页进病房;5月底大病保险待遇政策进病房;后期持续推进｡(责任单位:待遇保障科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

3.“慢特病政策”进病房｡宣传基本医疗保险门诊慢特病政策和城乡居民高血压､糖尿病“两病”门诊用药保障政策,慢病申报流程,切实方便群众,降低群众负担｡2022年3月底前完成,后期持续推进｡(责任单位:待遇保障科､医药服务科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

4.“救助政策”进病房｡宣传巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策,增强群众对“三重保障”政策的理解,确保政策有效衔接､待遇平稳过渡,防范化解因病致贫返贫现象发生｡2022年3月底前完成集中宣传,后期持续推进｡(责任单位:待遇保障科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

5.“职工政策”进病房｡宣传现有职工医保政策,在职工门诊共济保障政策施行后,及时宣传落实政策,稳步提升职工医保待遇保障水平｡2022年6月底前完成职工门诊共济政策宣传明白纸､折页进病房,后期持续推进｡(责任单位:待遇保障科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

(二)突出群众有感,推动目录指南进病房｡

1.“医保目录”可查询｡梳理出住院率较高病种治疗涉及的医保目录,逐年分步公布实施,让医疗机构和患者了解医疗药品目录､服务项目､可单独收费医用耗材目录支付政策,实现给群众便利､让群众知情､受群众监督｡2022年3月底前实现护士站可查询;6月底前实现医保系统门户网站可查询;年底前建立目录动态调整查询机制｡(责任单位:医药服务科､价格招采科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

2.“新增项目”可落地｡规范医疗机构医疗服务项目收费,解决医疗机构对新增(新开展)医疗服务项目的需求,鼓励和支持医疗机构采用新技术､新项目,提升医疗机构诊疗水平和服务患者的能力｡对医疗机构申报的项目组织专家进行现场核对､试行价格审核､召开局专题会进行审议｡2022年3月底前完成20项医疗服务价格项目审核工作,进行发文公示｡以后常态化推进｡(责任单位:价格招采科､医药服务科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

3.“特病指南”可选择｡梳理出群众就医负担较重的特殊病,编制血友病和尿毒症透析等“特殊病治疗医保指南”,列出治疗机构､治疗方式､治疗费用和报销比例,让群众“作比较”“有得选”｡2022年6月底前完成血友病治疗医保指南;1月底前完成尿毒症透析治疗医保指南;同时推进相关重点病种医保指南编制工作｡(责任单位:待遇保障科､医药服务科､价格招采科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

(三)突出基金安全,推动基金监管进病房｡

1.开展“监测分析”｡定期对临床科室医保基金使用主要指标监测分析,对医保基金使用异常的临床科室,加强数据分析和监控,解剖麻雀,举一反三,引导医疗机构主动控费｡2022年4月前完成第一次监测分析,以后每季度开展一次分析｡(责任单位:基金监管科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

2.部署“智能监控”｡全面部署医保智能监控终端,推动智能视频监控系统建设｡利用医保服务监控和数据挖掘系统实现对医疗行为事前预警､事中干预和事后复核处理的全流程､全环节监管｡2022年6月完成终端部署,2022年11月完成全面应用｡(责任单位:基金监管科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

3.落实“综合监督”｡落实常态化监管举措,邀请社会监督员参与检查活动,落实医保医师管理办法,压实商业保险公司对城乡居民参保人员的大病保险和意外伤害保险基金支付的监管责任,2022年10月前完成｡推进我市医保基金监管信用体系建设工作,初步建立两定机构信用承诺和信用提醒约谈制度,2022年12月前完成｡(责任单位:基金监管科､市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

(四)突出便捷高效,推动经办服务进病房｡

1.清单查询,明白结算｡具备条件的定点医疗机构可利用床头呼叫系统､公众号等搭建查询平台,每天向住院患者提供日清单服务和医保预结算费用查询服务｡2022年6月前实现｡(责任单位:市医保中心,各县区医保局,各定点医疗机构)

2.移动支付,诊间结算｡各二级以上定点医疗机构加强新医保平台运用,推进信息数据共享,做好医保电子凭证使用和服务场景拓展,实现医疗机构挂号､收费､自助服务的移动端全流程改造｡2022年3月底前完成｡(责任单位:市医保中心,各县区医保局,各二级以上定点医疗机构)

3.预约出院,床边结算｡充分利用信息技术,优化出院结算流程,实现患者出院结算零等侯,提升患者就医体验,切实方便患者｡2022年12月底前全面实现预约出院,2023年9月前全面实现床边结算流程改造｡(责任单位:市医保中心,各县区医保局,各二级以上定点医疗机构)

三､保障措施

(一)强化政治引领｡各级医保部门和各定点医疗机构要站在巩固党史学习教育成果､深化为民办实事,推进医保事业高质量发展的高度,切实提高政治站位,充分认识“医保进病房”主题实践活动是全市医保系统深入开展“以人民为中心的发展思想”专题学习教育的重要抓手,是落实“一改､两为､五做到”的积极行动,是推进我市医保事业高质量发展的重要举措,要高度重视､统一思想,强化责任､严密组织,结合本地实际,认真落实好各项工作任务,提升人民群众获得感､幸福感和安全感｡

(二)强化组织领导｡各级医保部门和各定点医疗机构要认真研究谋划,加强统筹协调,细化工作措施,制定具体工作计划,明确任务分工,压实工作责任｡要成立工作领导小组明确工作职责､工作标准和完成时限,推动各项工作落实落地,定期研究解决工作推进过程中的重大问题｡要健全协作沟通机制,充分发挥各有关部门职能作用,及时解决工作中遇到的难点､堵点问题,做到协同配合､共同推进｡要力戒形式主义官僚主义,构建好“医､保､患”和谐关系,形成医保工作凝聚力,确保活动取得实效｡

(三)强化调度推进｡市医保局负责制定全市“医保进病房”主题实践活动方案,组织推动市属医疗机构和各县区“医保进病房”主题实践活动各项工作措施落地,对工作较慢的医疗机构和县区要及时调度｡各县区医保局负责推动本地“医保进病房”主题实践活动各项任务落实,对工作较慢的医疗机构要及时调度｡各定点医疗机构负责推动本院“医保进病房”主题实践活动各项任务落实,对工作较慢的部门科室,医院领导班子成员要及时调度｡联系调度每月第一周要完成,调度情况向市医保局办公室及时报告｡

(四)强化考核问效｡将“医保进病房”主题实践活动作为年度重点工作任务,建立健全督查考核机制｡市评选先进县区,计入年度目标绩效考核加分项;市县分别评选先进定点医疗机构,计入定点医疗机构年度考核加分项,与基金拨付挂钩;二级以上医疗机构评选先进科室,给予一定奖补资金,由市医保局从业务能力提升专项经费中拨付给定点医疗机构｡市､县区医保部门和各定点医疗机构要及时总结宣传经验和正面典型,树立医保部门良好形象,对工作中敷衍塞责､推诿扯皮,造成严重后果的,严肃追究责任｡