沈阳:深化DRG付费国家试点改革

沈阳市医保局2022-08-22 20:27发表于辽宁

按疾病诊断相关分组(DRG)付费是医保机构实行的按病组付费标准向医院支付费用,合理节约部分归医院,超出部分由医院承担的一种风险共担的付费制度｡沈阳市获批DRG付费国家试点以来,坚持改革和管理双轮驱动､深度融合､高效联动,高标准实施建机制､抓管理､严监管､稳扩面等改革举措,不断推进医保支付方式改革向纵深发展,促进医保基金使用效率稳步提升,保障人民群众获得更多优质医药服务､减轻看病经济负担,为全国DRG付费改革提供了“沈阳方案”｡

坚持问题导向,建立“三个机制”

一是建立“双控管理”机制｡着眼解决无序住院问题,坚持总额预算下总量管理,创新建立DRG“双控管理”模式,即通过总额预算下总控,设定总量确保全市基金支付总体可控､平稳运行,通过目标性总控重点管控轻症无序住院｡目前,全市共31家付费试点医院实现全病组､全险种实际付费,“双控管理”促进医院､医生自觉规范医疗行为,有效遏制不断攀升的轻症无序住院势头｡近年来,全市住院率呈逐年下降趋势,从2017年的29%下降至2021年的18%,2018年~2020年职工医保住院人次分别同比下降5%､11%､23%,2020年轻症患者住院人次同比下降33%｡

二是建立激励约束机制｡着眼激发医疗机构主动管理意识,年初对目标性总控组(轻症住院的DRG组)设定总量,未超出年初设定总量的,不论付费医院与非付费医院,均不下调权重;超出年初设定总量的,则按比例下调权重,保证目标性总控组总量不变｡对人次增幅在控制目标范围内､且有合并症的病例分组人次增幅也在合理范围的医疗机构,不下调权重,真正发挥医保对医药服务领域的激励约束作用｡

三是建立协商谈判机制｡着眼于推动医保医疗机构良性互动,在系统计算基础上,建立医保与医院协商谈判机制,由医保部门组织相关科系的临床专家共同协商谈判每个科系DRG组的付费权重,确保有效体现医护人员的技术劳动价值,适度控制药品耗材占比过高,充分发挥引导医院调整病种结构､控制医疗服务成本的经济杠杆作用,鼓励三级医院收治重症复杂手术控制轻症,形成多方共商共议共治格局｡

注重拓展创新,补齐“三个短板”

一是补齐中医支付改革短板｡在全省率先启动中医药领域优势病种支付改革试点,结合国家门诊共济改革,遴选中医特色治疗､疗程28天以内､临床路径清晰的23个病种,实施门诊治疗病种分组付费管理,选定辽宁中医院等4家中医院为首批试点,实现住院病例分组向门诊病例分组全流程诊疗管理服务的延伸｡

二是补齐“避重就轻”短板｡DRG付费前,无论轻症､重症均是同一结算定额,医院收治重症及复杂手术的积极性不高,通过收治轻症患者以缓解收治重症患者带来的超支｡DRG付费后,通过与医院协商谈判,对内科重症及复杂手术操作DRG组设定相对合理的付费权重,引导鼓励高等级医院收治重症及复杂手术操作､攻坚高精尖新技术,推进分级诊疗建设｡近年来,DRG付费三级医院收治轻症患者指标逐年下降,2018年付费开始的CMI值(收治疑难危重症指标)由1.19提高到2021年的1.43,手术操作率由22%提高到2021年的33%｡

三是补齐基层医疗卫生短板｡结合康平县推进县域紧密型医共体试点建设,实施总额付费管理,将DRG付费方式用于非床日住院费用的总量测算,乡镇卫生院与康平县医院执行同一结算标准;加强监督考核,推进结余留用,合理超支分担,医共体内乡镇卫生院和村卫生室实现人员､资金､业务､药械､信息和行政“六统一”管理,有效助推医共体持续提升基层医疗机构医疗服务能力,方便城乡居民就近就便就医问诊｡2021年,康平县医共体次均费用同比下降3%,药品消耗指数同比下降0.2%｡

强化精细监管,实现“三个促进”

一是促进医保基金支付精准高效｡DRG付费管理后,通过确定合理权重,解决了DRG付费前轻症､重症同一结算定额,医院收治重症及复杂手术患者带来的医院超支,保证了重症及复杂手术患者待遇,控制了轻症住院人次,调整了医院病种结构,促进医疗资源合理调控,医保基金使用效率大幅提高,价值调控和付费导向作用充分发挥,付费医院基金支出占全市住院统筹基金支出的81%;整体住院费用呈持续下降趋势,2018年首次出现住院总费用同比下降3%,2019年和2020年分别下降1%和14%｡

二是促进医保管理能力有效提升｡坚持在规范管理标准上作示范,受省医保局委托编制《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范》,制定编码检查规则470余条,为全国医保结算清单编码和医保监管提供了借鉴经验｡以智能化审核系统为抓手,采取系统审核､人工复核､实地核查相结合的审核模式,对DRG付费进行多维度､全方位､立体式的全病组审核,共追回高编高靠诊断编码､过度医疗等违规资金4348万元｡按DRG分组管理特点,对医疗机构成本与绩效管理､医疗服务质量进行纵向考评,推动医保精细化管理水平不断提升｡

三是促进医疗机构规范健康发展｡DRG改革激发了医疗机构“控成本､调结构､提质量”的内生动力,引导医疗机构从规模扩张的粗放型发展向质量效益提升的集约式发展转变,医疗机构医疗效率､资源配置等绩效指标明显改善,基本解决了当期基金支付不足的问题,基金支付率由付费前的66%增至99%,缓解医院垫资压力,促进医院逐渐形成控制医疗成本､提升服务效能､管理支付协同的良性循环｡

来源:中国改革报