龙岩市医疗保障局通报一批医保基金监管典型案例

龙岩医疗保障2022-09-15 15:03发表于福建

根据《福建省医疗保障局关于印发2022年医保基金监督检查工作方案》,龙岩市医疗保障局扎实开展医保基金监督检查工作,查处了一批违约､违规､违法案例｡本期选取了7起定点零售药店违约､违规案例,3起个人违法案例,1起医院未按诊疗规范提供医药服务造成医保基金损失案例｡上述行为违反了相关法律法规,造成医保基金损失,扰乱国家医疗保障管理秩序,危害人民群众医疗保障的切身利益,依法依规给予严肃处理｡在此医疗保障部门提醒,必须严格遵守医疗保障法律､法规､规章､有关政策和定点医药机构服务协议,按照规定向参保人员提供医保药品销售､医保费用结算等服务,更好地保障广大参保人员权益,共同维护医保基金安全｡

一､龙岩市新罗区润灵医药有限公司､龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司､龙岩市新罗区厦鑫大药房莲西店违规提供医保结算问题

新罗医保部门在开展定点零售药店专项治理中,发现龙岩市新罗区润灵医药有限公司､龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司､新罗区厦鑫大药房莲西店均存在为非定点零售药店进行医保费用结算行为,分别涉及医保费用24072.21元､43551.53元､26899.04元｡

根据2021年《龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第十八条和第三十二条规定,新罗医保部门拒付龙岩市新罗区润灵医药有限公司､龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司､新罗区厦鑫大药房莲西店为非定点零售药店结算的医保费用,并与上述三家机构解除医保协议｡

二､福建泉龙医药连锁有限公司龙岩市永定区抚市新街药店､龙岩市百信大药房医药连锁有限公司永定下洋店违规结算问题

永定医保部门在开展定点零售药店专项治理中,发现福建泉龙医药连锁有限公司龙岩市永定区抚市新街药店､龙岩市百信大药房医药连锁有限公司永定下洋店存在同种药品医保卡结算价格大于现金零售价格问题(如板蓝根现金零售价格为12元/盒,上传医保端结算价为20或30元/盒)｡

根据《龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第二十八条第一款第(一)项规定,永定医保部门对福建泉龙医药连锁有限公司龙岩市永定区抚市新街药店､龙岩市百信大药房医药连锁有限公司永定下洋店予以通报批评,并中止上述两家机构医保协议一个月｡

三､福建省泉龙医药连锁有限公司漳平市佳和药店､漳平市清清医药有限公司为参保人套现医保个人账户问题

漳平医保部门在开展定点零售药店专项治理中,发现福建省泉龙医药连锁有限公司漳平市佳和药店､漳平市清清医药有限公司违规为他人通过收取手续费的方式套现医保个人账户问题｡

根据《2021年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第三十二条第(四)款规定和第三十二条第(五)款规定,漳平医保部门自2022年7月9日起与上述两家药店解除医保协议｡

四､新罗区谢某某涉嫌盗窃他人医保个人账户案

新罗医保局掌握到新罗参保人员饶某某医保个人账户被盗刷的线索后,及时核实事发定点药店当日刷卡监控视频和刷卡消费记录,发现饶某某医保凭证被非法盗刷｡经核查,嫌疑人谢某某于3月5日捡到饶某某医保卡,其先后五次到新罗城区各药店盗刷医保卡合计金额2583.5元,新罗医保部门及时将案件线索移交新罗公安分局｡目前嫌疑人谢某某已被公安部门采取强制措施,案件正进一步处理中｡

五､武平县参保人林某某骗取医保基金案

2022年2月龙岩武平医保部门与武平县公安局联合开展打击欺诈骗保行为专项整治活动,在比对2017年至2021年打架斗殴案件医保报销数据时发现林某某存在骗取医保基金支出嫌疑｡经调查发现林某某涉嫌骗保,2022年4月7日林某某因犯诈骗罪,被武平县人民法院判处拘役四个月,缓刑五个月,并处罚金人民币二千元｡2022年6月29日,追回医疗保障基金11901.2元｡

六､永定区刘某某冒用解某某社保卡住院涉嫌骗取医保基金案

永定医保部门在日常监管中发现刘某某的住院病历存在前后矛盾情况,经查刘某某在2021年4月和2022年2月两次以“解某某”身份在永定区医院妇产科住院,分别行左侧输卵管切除和宫腔镜检查,两次住院结算医疗费用总额11337.45元,涉及医保基金7097.54元｡刘某某使用他人医疗保障凭证冒名住院就医的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款规定,造成医疗保障基金损失7097.54元,涉嫌骗取医疗保障基金｡目前永定公安局已立案调查,案件正在进一步处理中｡

七､永定区岐岭卫生院未按诊疗规范提供医药服务案

永定医保部门接到群众举报前往龙岩市永定区岐岭镇卫生院进行调查,发现该院中医馆负责人游某某未严格按诊疗规范要求准确完整地建立患者就医病历,开展中医理疗服务项目小针刀治疗无手术记录,费用清单与医嘱､治疗单等不相符,造成医保基金损失28350元｡

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(七)项,永定医保部门责令龙岩市永定区岐岭镇卫生院退回损失的医疗保障基金28350元,并处造成损失医疗保障基金金额一倍罚款28350元｡