垂直管理统收统支赣州市率先探索推进医疗保障市级统筹改革

来源:市医疗保障局发布时间:2021-03-02

为贯彻落实中央关于深化医疗保障制度改革精神,增强医疗保障的公平性､协调性,赣州市率先探索推进医疗保障市级统筹改革,聚焦机构､基金､支付方式等方面,通过全市医疗保障部门垂直管理,建立管用高效的医保支付机制,健全严密有力的基金监管机制,建立和完善覆盖全民､城乡统筹､权责清晰､可持续的赣州市多层次医疗保障体系,努力为近1000万参保群众提供更高质量的医疗保障待遇和医保公共服务｡

一､深化医疗保障机构管理体制改革,实行全市医疗保障部门垂直管理

一是推进机构上下整合｡市级医疗保障部门机构性质､级别等保持不变,县级医疗保障行政和经办机构全部改由市医疗保障部门垂直管理,分别作为市医疗保障局派出机构和市医疗保障基金管理中心分支机构｡派出机构名称统一为“赣州市医疗保障局xxx分局”,级别为正科级,由市医疗保障局直接管理｡各县(市､区)､赣州经开区､赣州蓉江新区医疗保障经办机构调整为市医疗保障基金管理中心的分支机构,分支机构名称统一为“赣州市医疗保障基金管理中心xxx分中心”,级别为副科级,由分局负责分中心的日常管理｡2020年12月28日,市医疗保障局18个分局(含辖章贡区分中中心､赣州经开区分中心､蓉江新区分中心的直属分局)正式挂牌成立,2021年2月8日,20个分中心揭牌运行｡

二是上划编制和人财物｡县级层面所涉人､财､物全部上收市医疗保障局､市医疗保障基金管理中心统一管理｡调整后,各分局､分中心编制和人员调配､科级干部任免由市医疗保障局负责｡同时,改革人事管理方式,建立干部双向交流机制,促进条块双方干部流动,进一步强化干部队伍建设,提高干部队伍总体素质;加强干部教育培训,建立健全行风建设专项评价长效机制,实施“好差评”制度｡

三是构建全覆盖服务网络｡充分发挥税务部门基层机构､乡镇卫生院､村(社区)“两委”和卫生室､镇村金融网点等作用,延伸医疗保障服务网络,实现市､县､乡镇(街道)､村(社区)经办服务全覆盖｡充分发挥财政和金融杠杆作用,用足用好就业政策,提高购买服务和公益性岗位､引入第三方参与的社会效益｡加强医疗保障公共服务机构建设,构建全市统一的医疗保障经办管理体系,推进医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与经办服务,探索建立共建共治共享的医保治理格局,实现全流程､无缝隙公共服务｡

四是配套完善基金监管体系｡适应国家医疗保障基金监管制度体系改革顶层设计,设立监督执法局和医疗保障监测中心,形成了垂管体制下由基金监管科和监督执法局､监测中心､基金中心稽核审计科组成的“1+3”监管执法稽核架构｡监督执法局专职负责全市医疗保障行政执法工作,统筹推进全市医疗保障监督执法队伍建设和能力建设;监测中心重点负责对医保基金运行过程､定点医药机构提供医药服务行为､药品耗材集中招采使用､药品耗材和医疗服务价格､参保人享受待遇情况进行监测,同时承担信息化建设任务,提供技术支撑｡

二､深化医疗保障基金管理机制改革,推行医保基金统收统支

一是基金市级统收｡2021年1月1日起,全市基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和生育保险､城乡居民基本医疗保险,下同)和大病保险(包括职工大病保险､城乡居民大病保险,下同)等各项收入按期归集至市级财政专户｡基本医疗保险费､大病保险费统一由市､县(市､区)税务部门根据属地原则负责征缴到市级国库,市财政部门按有关规定将基金收入从国库划入市级财政专户｡对上级财政补助资金和市级财政补助资金由市财政部门按规定及时划入市级财政专户｡县(市､区)级财政每年应负担的医保补助资金,在每年6月底前足额上缴至市级财政专户｡

二是基金市级统支｡实行“总额预算､首月预拨､按月清算､年终结算”的办法｡县级医疗保障分局每月5日前向市医疗保障局上报待遇支付计划,市医疗保障局审核后向市财政局提出申请,市财政局审核后将医疗保险基金拨付至市医疗保障局医疗保险基金支出户,再由市医疗保障局拨付至县(市､区)医疗保障局医疗保险基金支出户｡为确保参保人员各项医疗保障待遇的按时支付,市财政局按全市上年医疗保障基金支出月均数额预拨1个月的待遇支付金作为周转金,保障“两定”医药机构的资金流转｡目前已正常划拨城镇职工医保基金周转金1.6亿元,城乡居民医保基金周转金5.5亿元｡

三是基金市级预算｡市级统一编制全市医疗保障基金预算｡每年由市医疗保障､财政､税务等部门按照上级有关规定,根据上年度医疗保障基金预算执行情况,结合全市经济社会发展规划､医疗保障事业发展计划､医疗保障政策调整和财政补助等因素,统一组织各县(市､区)医疗保障､财政､税务等部门编制全市医疗保障基金收支预算草案,报市人民政府审核,经市人民代表大会批准后执行｡

四是合理分担责任｡市政府每年将强化医疗保障扩面征缴和基金运行等管理指标分解下达至各县(市､区),各县(市､区)党委､政府履行在医疗保障扩面征缴和基金运行等方面的主体责任,并纳入市级对各县(市､区)党风廉政建设､高质量发展等考核内容范围｡市级统收统支前出现的基金缺口,由当地政府安排资金全额补足到市级财政专户;实行市级统收统支后,当年未完成市级下达的征缴收入预算的部分由当地政府安排资金补足｡若市级层面出现基金收支缺口,将根据各县(市､区)医疗保障基金征缴和基金实际支出情况由相关县(市､区)财政安排资金予以分担补足｡

三､深化医疗保障支付方式改革,实现定点医疗机构管理精细化和基金使用效率再提升

一是统一全市定点管理｡进一步完善全市统一的医药机构定点评估管理办法,将定点医药机构纳入医疗保障信用评价体系管理,推进医疗保障基金监管信用体系建设国家试点工作,建立医保基金信用体系监管数据库,聘任含政协委员､人大代表､记者､律师等90余人和3家专业机构在内的医保基金监管社会监督员队伍;建立和完善定点医药机构“总量控制､有进有出”的动态管理和退出机制,坚持“调整盘活存量､适度控制增量､提高运行质量”的原则,科学合理规划全市各级各类定点医药机构布局｡推进乡村医疗机构医疗保障一体化管理,将符合门诊统筹定点条件的村卫生室作为乡镇卫生院便民服务窗口纳入一体化管理,实现了“定点管理､报销政策､集采管理､医保结算､协议管理､基金监管”“六统一”｡

二是创新医保协议管理｡进一步加强基本医疗保险协议管理,完善健全与医疗机构协商谈判､激励约束､风险共担机制,强化医保协议约束效力｡完善定点医药机构履行协议考核办法和院长年薪制考核办法,突出行为规范､服务质量和费用控制考核评价｡支持“互联网+医保”等新服务模式发展,将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围｡

三是改革医保支付方式｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,完善全市医保基金总额预算办法,科学制定总额预算｡以医保大数据为依据,推行总额控制下按病种(点数法)为主,按人头､按次均､按床日､按项目等多元复合式医保支付方式｡开展国家区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点,适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制,探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,结余留用､合理超支分担,实现医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务｡

此外,健全统一规范的医疗救助制度,建立和完善公务员医疗补助､企业补充医疗保险､高层次人才补充医疗保险等补充医疗保险制度｡坚持“政府引导,市场运作”原则,积极推进政府团购的方式,通过优化医保政策､活化职工医保个人账户来支持发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,鼓励用人单位和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求｡鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展｡