关于印发《马鞍山市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）权重付费管理实施细则（暂行）》的通知

(马医保〔2020〕10号)

含山县、和县、当涂县医保经办机构，各住院定点医疗机构：

为贯彻落实国家、省和市基本医疗保险支付方式改革文件精神，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费省级试点工作，我中心制订了《马鞍山市基本医疗保险病诊断相关分组（DRG）权重付费管理实施细则（暂行）》，2020年3月19日经市医疗保障局同意，现印发给你们，请遵照执行。

马鞍山市医疗生育保险管理服务中心

2020年3月24日

马鞍山市基本医疗保险病诊断相关分组（DRG）权重付费管理实施细则（暂行）

第一章总则

第一条根据《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）、《安徽省医疗保障局关于开展医保支付方式改革试点工作的通知》（皖医保秘〔2019〕48号）和《马鞍山市医疗保障局关于印发马鞍山市按疾病诊断相关分组（DRG）项目试点工作实施方案的通知》（马医保发〔2019〕23号）等文件的要求，结合我市基本医疗保险付费需要，制订本实施细则。

第二条市医疗保险经办机构（以下简称市经办机构）与市、县定点医疗机构（以下简称医疗机构）年度结算市本级职工、城乡居民基本医疗（生育）保险参保人员发生的住院医疗费用，适用本实施细则。

第三条市经办机构使用DRG分组器，按国家DRG分组策略与方法对医疗机构上传的住院病例进行分组，计算出病组权重和权重费率，结合付费管理目标项目考核结果，与医疗机构进行住院医疗费用结算、决算，即病组权重付费法。

本实施细则计算结果均保留4位小数。

第四条精神类疾病、肿瘤类疾病行伽玛刀治疗、医疗康复等住院医疗费用暂不纳入DRG权重付费，仍按现行付费方式及标准结算、决算。

第五条参保人员基本医疗（生育）保险待遇按照现行基本医疗保险政策规定执行，不受市经办机构与医疗机构付费办法调整的影响。

第二章总额管理

第六条职工和城乡居民基本医疗（生育）保险住院统筹基金（以下简称住院统筹基金）实行单独核算，遵循“总额控制、月度拨付、年度决算”的原则。

年度住院统筹基金配置：在基本医疗（生育）保险待遇政策没有重大调整的情况下，结合统筹基金累计结存和当年实际收入，按照市本级上年度住院统筹基金决算实际支出总额（不包括违规核减金额和单独付费疾病住院统筹基金）和统筹基金支出增长率确定年度住院统筹基金配置总额，原则上不低于市本级上年度住院统筹基金决算实际支出总额的90%、不高于市本级上年度住院统筹基金决算实际支出总额的110%。

第三章DRG管理运用

第七条医疗机构为参保人员提供的住院医疗服务和费用按DRG权重付费法计算。

第八条根据国家DRG分组与付费技术规范，形成符合我市实际情况的疾病诊断分组办法。将疾病诊断或手术操作等临床过程相似，且资源消耗相近的病例组合成一组。用住院费用或住院时间的变异系数CV（CV=住院费用或住院时间的标准差÷住院费用或住院时间的均数）作为衡量资源消耗的指标。原则上疾病分组组内例数达到5例以上且变异系数CV＜0.8，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个DRG；变异系数CV≥0.8，按照影响的因素（年龄、合并症和并发症等）进一步细分，直到组内的变异系数CV＜0.8为止。

第九条DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数达到5例以上且CV＜0.8的病组为稳定病组。组内例数≤5例的病组为非稳定病组。

稳定病组内病例分正常费用病例和非正常费用病例。正常费用病例是指剔除非正常费用病例后的入组病例。非正常费用病例包括费用极高病例、费用高病例、费用低病例。费用极高病例是指入组病例，但病例住院总费用高于同病组住院均次费用2.5倍以上的病例。费用高病例是指入组病例，但病例住院总费用高于同病组住院均次费用1.5倍-2.5倍（不含2.5倍）的病例。费用低病例是指入组病例，但住院总费用低于同病组住院均次费用0.8倍（不含0.8倍）以下的病例。

第十条市经办机构会同有关机构负责确定疾病分组、基准权重、差异系数及费用高低倍率界值。疾病分组、基准权重、差异系数及费用高低倍率界值，根据付费管理需要适时调整。

第四章权重管理

第十一条医疗机构住院病例实行统一分组、统一病组权重，并根据差异系数进行权重调整。

第十二条DRG病组权重

一、稳定病组权重

（一）稳定病组基准权重=该病组住院均次费用÷全部病组住院均次费用×100。

（二）费用极高病例追加权重

为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，费用极高病例按如下公式计算追加权重。但费用极高病例结算人次不得超出当期本院纳入DRG付费出院总人次5%，如超过5%，则按照所有各病组极高病例总费用与同组病例住院均次费用的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的病例按如下公示计算追加权重；余下的费用极高病例按费用高病例计算追加权重。

费用极高病例追加权重=（该病例总费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用-1）×该病组基准权重。

（三）费用高病例追加权重

费用高病例追加权重=（该病例总费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用-1.5）×该病组基准权重。

（四）费用低病例扣减权重

费用低病例扣减权重=（1-该病例总费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用）×该病组基准权重。

二、非稳定病组基准权重＝全部医疗机构该病组住院均次费用÷全部病组住院均次费用×100。

三、未入病组的病例权重=该病例总费用÷全部医疗机构全部病组住院均次费用×100×0.95。

第十三条差异系数

医疗机构内所有病组的差异系数按历史发生费用、医院等级等进行设定，包括成本系数和等级系数。

成本系数＝该医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用。

等级系数＝同等级医疗机构该病组住院均次费用÷全部医疗机构该病组住院均次费用，分三级、二级、参照二级、一级及以下四个等级确定。

差异系数由成本系数和等级系数加权确定；实施第一年，成本系数和等级系数各占50%；实施第二年成本系数占25%，等级系数占75%；实施第三年及以后等级系数为100%。对于同一病组，原则上低等级医疗机构的差异系数不得高于上一等级医疗机构的差异系数的均值。

第十四条权重计算

一、医疗机构稳定病组总权重=（各病组基准权重×各病组病例数+各病组费用极高病例追加权重之和+各病组费用高病例追加权重之和-各病组费用低病例扣减权重之和）×各病组差异系数之和。

二、医疗机构非稳定病组总权重＝各非稳定病组基准权重×各病组病例数×各病组差异系数之和。

三、医疗机构未入病组的病例权重=该病例总费用÷全部医疗机构全部病组住院均次费用×100×0.95之和。

四、参保人员在出院后15日内，再次以同一主要诊断住院的且无合理理由的，前一次住院获得的权重减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

第五章基金结算

第十五条月度预付

市经办机构按服务协议约定的比例按月向医疗机构拨付住院统筹基金。

第十六条年度决算

一、年度总权重

年度总权重=所有住院医疗机构年度总权重之和。

医疗机构年度总权重=医疗机构年度病例总权重×目标项目考核系数。

医疗机构年度病例总权重=医疗机构年度各稳定病组总权重+医疗机构年度各非稳定病组总权重+医疗机构年度未入组病例总权重。

二、权重费率

权重费率=[年度住院统筹基金配置总额+(所有医疗机构年度住院总费用-所有医疗机构年度住院统筹基金发生总额）]÷年度总权重。

注：医疗机构年度住院总费用包括在医疗机构发生住院总费用和住院期间转外发生的报销总费用。

三、各医疗机构年度统筹基金决算总额

各医疗机构年度统筹基金决算总额=医疗机构年度总权重×权重费率-(医疗机构年度住院总费用-医疗机构年度住院统筹基金发生总额)。

四、各医疗机构的年度住院统筹基金清算

各医疗机构年度住院统筹基金清算总额=医疗机构年度统筹基金决算总额-月度已拨付统筹基金总额-医疗机构年度住院统筹基金扣款总额（违规金额+核减金额）。

第六章病案管理

第十七条医疗机构应加强病案质量管理，严格按照原国家卫计委《住院病案、首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，填写疾病名称、手术操作名称，统一执行国家颁布的《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》。填写出院诊断包括主要诊断，和其他诊断（并发症和合并症）、手术和操作名称，避免和防止人为的疾病诊断升级。

第十八条医疗机构在规定时间内完成月度住院病例的病案上传工作。当年度病案须在次年2月份前完成上传，逾期未上传或者上传不完整的将不予拨付。

一、住院数据与首页信息上传：月度住院病历的病案信息及相关数据，医疗机构须在出院后10日内完成上传，未联网结算病例的病案信息须一并上传。对已上传的住院病历病案信息及相关数据，如审核中存在填写问题，经办机构应及时反馈，医疗机构修改后，须在次月10号前完成重新上传。逾期未上传的，延后一个月上传，以此类推。

二、病例审核：在医疗机构上报病案首页后，经办机构进行病案首页的审核，包括疾病标准认定审核、费用明细合理性审核、编码合规性审核等。审核结束后，通过分组器对按规定时间内上传的合格病案进行DRG分组。

三、结果反馈：建立分组结果反馈机制，经办机构在完成病例分组后，根据工作需要下发和公布相关数据。对医疗机构存在疑问的反馈意见，经专家审核后，由经办机构完成病例终审确认工作。

第七章监督管理

第十九条医疗机构要按照卫生健康部门制定的临床诊疗规范严格掌握疾病入出院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院。被查实存在虚假住院、挂床住院的病例，除按服务协议约定处理外，当次住院权重不计算；被查实存在诱导住院、高套权重、分解住院、不符合入院标准、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他医疗机构、未达到临床出院标准且无合理原因的或未完成规定疗程的参保病人在院期间医保结算后转自费住院的病例，除按服务协议约定处理外，当次住院获得的权重减半计算。

第二十条医疗机构及其医保医师应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。被查实存在实施的诊疗项目与病人的病情及病程记载（诊疗单记录）不相符、提供与本次住院疾病治疗无关的医疗服务并收费、将住院期间开展的诊疗项目（包括医用材料和药品费用）全部或部分转嫁成门诊（药店）费用、虚假诊疗收费的病例，除按服务协议约定处理外，按违规费用占当次住院总费用比计算权重。

第二十一条探索引入第三方监管服务，定期组织DRG管理专家和医疗机构有关人员，对病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

第二十二条市经办机构根据医保付费管理需要设置考核项目和项目系数，对医疗机构年度服务质量和管理水平进行考核。详见附件。

第八章附则

第二十三条建立完善市经办机构与医疗机构的交流沟通机制，及时研究解决在实施过程中遇到的困难和问题。根据实际情况对本细则作出适时调整。

第二十四条市经办机构于次年完成结算后，向医疗机构公布本年度医保基金按DRG权重付费结算数据，医疗机构应及时做好分析，并向市经办机构提交书面报告。

第二十五条本实施细则自2020年1月1日起施行，《马鞍山市医疗保险住院费用按病种权重付费管理暂行办法》（马人社〔2017〕2号）及其配套文件同时废止。之前与本细则规定不一致的，以本细则为准。之后上级有新的规定，从其规定。三县经办机构可结合本地实际，按照国家、省和市基本医疗保险付费文件要求参照执行。

附件：疾病诊断相关分组（DRG）付费管理目标项目、指标值和权数及计算公式

附件:疾病诊断相关分组（DRG）付费管理目标项目、指标值和权数及计算公式

一、目标项目、目标值和权数

（一）住院人次人头比（a）目标为医疗机构考核年度内参保人员住院人次与住院人头比。

一级及以下、二级、三级医疗机构的住院人次人头比应小于等于以下目标值（A）：职工分别为1.2、1.3、1.4，居民分别为1.1、1.15、1.27；其中第四人民医院肝科和肺科住院人次人头比目标值（A）为职工为2.0、居民为1.8。

权数为0.15。

代入公式的a值小于等于A值时，代入公式的a值为A值；代入公式的a值大于A值时，代入公式的a值为其实际值。

（二）次均住院费用增长率（b）目标为医疗机构考核年度内参保人员次均住院费用较上年度增幅。

均次住院费用增长率应小于等于目标值（B）10%。

权数为0.15。

代入公式的b值小于等于B值时，代入公式的b值为B值；代入公式的b值大于B值时，代入公式的b值为其实际值。

（三）自费项目费用比（不含特需费用）

自费项目费用比（c）=当年各定点医疗机构住院自费项目总费用/住院总费用。

三级、二级和一级及以下住院医疗机构自费项目费用比分别应小于等于目标值（C）：6.5%、5.0%和2%。

权数为0.15。

代入公式的c值小于等于C值时，代入公式的c值为C值；代入公式的c值大于C值时，代入公式的c值为其实际值。

（四）入院诊断与出院主要诊断符合率（d）目标为参保人员门（急）诊住院的入院诊断与出院主要诊断符合人数占总出院人数比。

入院诊断与出院主要诊断符合率目标值（D）应大于等于95%。

权数为0.10。

代入公式的d值大于等于D值时，代入公式的d值为D值；代入公式的d值小于D值时，代入公式的d值为其实际值。

（五）检查化验费用人次占比（e）目标为医疗机构考核年度内单次住院检查化验费用占总住院费用超过60%以上人次与纳入DRG付费总人次比。

检查化验费用人次占比应小于等于目标值（E）15%。

权数为0.15。

代入公式的e值小于等于E值时，代入公式的e值为E值；代入公式的e值大于E值时，代入公式的e值为其实际值。

（六）治疗费用人次占比（f）目标为医疗机构考核年度内单次住院治疗（物理康复治疗费+治疗费，不包括特殊治疗费）费用占总住院费用超过40%(二级及以下医疗机构50%，其中康复科、中医科60%；三级综合医疗机构康复科、中医科超过60%)以上人次占纳入DRG付费总人次比。

治疗费用人次占比应小于等于目标值（F）15%。

权数为0.15。

代入公式的f值小于等于F值时，代入公式的f值为F值；代入公式的f值大于F值时，代入公式的f值为其实际值。

（七）非手术治疗病例总人次增幅（g）为内科系统床位数不变、医疗机构考核年度内参保人员住院期间未实施内窥镜下治疗、经血管介入诊治和各系统、组织手术治疗病例总人次较上年度增幅。

非手术治疗病例总人次增幅目标值（G）应小于等于10%。

权数为0.10。

代入公式的g值小于等于G值时，代入公式的g值为G值；代入公式的g值大于G值时，代入公式的g值为其实际值。

（八）出院时间上传符合率（h）是指医疗机构住院病病例实际记载的出院时间与上传到医保结算管理系统中出院时间一致性。

出院时间上传符合率应大于等于目标值（H）95%。

权数为0.05。

代入公式的h值大于等于H值时，代入公式的h值为H值；代入公式的h值小于H值时，代入公式的h值为其实际值。

按一定比例抽查住院病案，例数在5例以下的，全部审核；超过5例的，按5%比例随机抽取病例，实际抽取的病例数不少于5例、不超过100例。

二、计算公式

各定点医疗机构年度目标项目考核系数=[1+（A-a）]×0.15+[1+（B-b）]×0.15+[1+（C-c）]×0.15+[1+（d-D）]×0.10+[1+（E-e）]×0.15+[1+（F-f）]×0.15+[1+（G-g）]×0.10+[1+（h-H）]×0.05。