合肥市人民政府办公室关于印发合肥市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案的通知

合政办秘[2019]48号

各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

经市政府同意，现将《合肥市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

合肥市人民政府办公室

2019年6月26日

合肥市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案

为推动医保支付管理方式由以“总额控制”为主的粗放式管理向“总额控制兼顾医疗质量”的精细化管理转变，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）以及国家医疗保障局工作要求，结合我市实际，制订本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，紧紧围绕深化医疗卫生体制改革目标，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全具有中国特色的疾病诊断分组（DRG）付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，增进人民群众健康福祉，更好推进“健康合肥”建设。

二、工作原则

（一）统一规范。在国家和省医疗保障局的指导下，按照统一的政策依据、技术标准、基础编码、分组规则和操作规程推进DRG试点工作，确保试点工作统一规范。

（二）保障基本。坚持基金收支预算管理，在完善医保付费总额控制的基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（三）建立机制。建立健全医保对医疗行为激励约束、医疗费用调控和风险分担机制，建立编码、分组动态维护机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（四）因地制宜。充分考虑我市医保基金支撑能力、医保管理服务能力、医疗服务特点和疾病谱分布等因素，推行符合我市实际的医保支付方式改革，满足群众个性化医疗服务需求。

（五）专业合作。推进社会专业化分工合作，发挥专业机构在临床、统计、医药学等专家团队和成熟的分组技术系统的管理和技术优势，确保DRG付费试点工作顺利进行。

（六）稳步推进。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，平稳推进。坚持医疗、医保、医药联动改革，注重各项改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

三、工作目标

通过开展DRG付费国家试点，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，引导医疗资源合理配置和参保人员有序就医，发挥医保支付的激励约束作用，促使医疗机构主动控费，提高医保精细化管理水平和医保基金使用效率，切实减轻患者负担。通过2-3年的努力，实现制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培育一支队伍、打造一个样板的“五个一”目标，形成可借鉴、可复制、可推广经验，为在全省乃至全国推开DRG付费提供示范。

四、工作任务

（一）规范基础编码，完善信息系统。完善医保信息系统，在“三保合一”医保信息系统中使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码。完善医疗机构信息支持系统，试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，做好与医保信息系统对接，按要求完成接口改造。（责任单位：市医疗保障局、市医疗保障基金管理中心、各试点医疗机构）

（二）完善DRG相关分组，实现分组本地化。在DRG付费国家试点工作组指导下，按照国家统一确定的DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准开展DRG分组，DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）实现全国一致，根据合肥市实际情况，按照统一分组规则，对DRG分组适当调整。（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会、市医疗保障基金管理中心）

（三）组织开展人员培训，提升工作效率和水平。组织参加DRG付费国家试点分组规范培训，对医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及参与试点工作的专家等开展培训，重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。（责任单位：市医疗保障局、市医疗保障基金管理中心）

（四）分析基金运行情况，确定总额标准和费率。按照合肥市上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度，组织有关部门和试点医院共同确定地区年度住院付费总额。根据地区年度住院付费总额，确定基础费率。（责任单位：市医疗保障局、市医疗保障基金管理中心、各试点医疗机构）

（五）制订相关配套政策，推进DRG实际付费。根据模拟运行结果和DRG付费特点，明确相关政策文件，完善价格、收费政策，制订医保结算办法。（责任单位：市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会、市医疗保障基金管理中心、各试点医疗机构）

五、工作安排

（一）项目准备阶段（2019年6月30日前）

1.研究制订实施方案。印发《合肥市疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作实施方案》，召开专题会进行部署。

2.学习借鉴外地经验。赴已开展DRG付费改革取得成效的浙江金华、广东佛山、广西柳州等地考察，学习、借鉴成功经验。

3.确定试点医疗机构。在先期确定的市区11家医疗机构的基础上，扩大试点范围，鼓励符合条件的医疗机构参与DRG付费国家试点。

4.汇总整理医保数据。分析试点医院2016年至2018年底的医保结算数据（脱敏后）和电子病案首页数据（脱敏后），确保数据完整、规范。

（二）项目招标采购阶段（2019年7月1日-31日）

完成总额预算下的按疾病诊断分组（DRG）付费方式涉及的软件信息系统、硬件服务器和支撑服务的初步设计方案。遵循“公开、公平和公正”原则，完成相关软硬件及技术服务的招标采购。

（三）项目实施阶段（2019年8月1日-12月31日）

1.开展DRG分组及分值计算。项目采购完成后，项目服务承建商开展DRG分组及权重分值计算，与试点医疗机构进行三轮沟通和校正后，确认最终本地化分组结果。

2.改造试点医疗机构接口。试点医疗机构按照市医疗保障局制订的统一接口标准完成相应信息系统接口改造，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传。

3.部署联调。完成项目软件信息系统的部署、上线测试及与试点医疗机构的对接联调等工作。

4.确定模拟运行阶段DRG基金分配方案。根据2020年医保预算总额确定住院患者的基金预算总额，与试点医院沟通后，确认DRG分组及基金分配模拟方案。

（四）模拟运行阶段（2020年1月1日-12月31日）

1.按月核算基金分配费用。各试点医院按月上报实际发生的住院病历数据后，进行月度基金分配核算工作。

2.做好启动实际付费准备。模拟运行期间，分析DRG分组及基金分配模拟运行情况，并按月将相关数据上传至国家医疗保障局，不断修正和完善本地化DRG分组结果。在国家和省医疗保障局指导下进行督导和评估，具备条件后，开展实际付费工作。

（五）实际付费阶段（2021年1月1日-12月31日）

自2021年1月1日启动实际付费工作。按照上级统一部署，不断完善DRG付费体系和下一步推广方案。

六、职责分工

（一）市医疗保障局。负责制订和完善DRG付费项目系统建设数据标准与业务规范，并对系统功能和数据标准进行审验；组织相关专家组（行业专家、全科医生和专科医生等）开展DRG付费分组标准研讨；协调督促项目软硬件安装部署、培训应用等项目建设工作。

（二）市财政局。负责安排项目软、硬件建设及后期持续性服务所需资金。

（三）市卫生健康委员会。负责统筹各级医疗机构，完成医疗机构内部信息系统改造。

（四）市数据资源局。负责DRG付费项目建设方案评审等工作。

（五）市公共资源交易监督管理局。负责DRG付费项目招标采购。

DRG付费项目服务承建商应当开发符合标准规范的支付系统；做好系统的终端投放、应用培训、升级完善和运行维护等工作；按照市医疗保障局要求完善按DRG付费项目数据标准与业务规范；参与相关分组标准研讨。

七、工作要求

（一）加强组织领导。DRG付费国家试点工作是一项复杂的系统工程，市政府成立以分管副市长为组长的DRG付费国家试点工作领导小组（详见附件），组织领导和推进DRG付费国家试点工作。领导小组办公室设在市医疗保障局，具体负责领导小组日常工作。

（二）强化联动协作。相关部门和医疗机构要积极配合，形成工作合力。职能部门要根据各自职责，协同推进DRG付费国家试点工作。试点医疗机构要加强政策解读和宣传，积极参与和组织开展专项培训，加强编码专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。市医疗保障局要妥善做好支付方式改革衔接工作，制订具体实施方案，明确目标任务和时间进度，确保各项工作落实到人，确保DRG付费国家试点工作平稳有序推进。

（三）抓好工作落实。领导小组办公室要加强统筹协调，及时了解工作进展，协调解决推进中的有关问题，重大问题及时提请领导小组研究解决。建立调度工作机制，严格按照时间节点，推进各项工作开展。建立监督考核机制，将医疗机构工作推进情况列入年度考核范围，并与年终绩效、医保结算挂钩，推动DRG付费国家试点各项工作落实。试点医疗机构推进过程的相关问题要及时向市医疗保障局报告。