宿州市医疗保障局宿州市卫生健康委员会关于印发宿州市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法实施细则(试行)的通知

宿医保秘〔2020〕37号

各县(区)医疗保障局､卫生健康委员会∶

现将《宿州市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法实施细则(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行｡

宿州市医疗保障局

宿州市卫生健康委员会

2020年4月16日

宿州市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法实施细(试行)

为进一步强化县域医共体医保支付管理,规范经办流程,维护医保基金安全,根据《关于印发宿州市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法(试行)的通知》(宿医保秘〔2019〕48号)等文件精神,结合我市实际,特制定本实施细则｡

一､医共体结算

(一)医共体内部结算｡城乡居民参保人员在所属医共体内各级医疗机构就医的,现场结算医药费用,医保基金负担部分由医疗机构记账｡牵头医院按月对参保群众在医共体内各级医疗机构所发生的医药费用进行审核结算,审核中发现的不合理费用,在下季度预拨款中予以扣减｡

(二)医共体间结算｡医保部门负责医共体之间医药补偿费用的结算｡依据临床路径､按病种付费和DRG等情况审核结算,半年结算一次｡报销经费从医共体总额预算基金中扣除｡

各县区医保经办机构负责辖区内跨县区医共体之间医药报销费用的结算｡由就医地医疗机构将月度结算汇总表报送到参保地医保经办机构,参保地医保经办机构对账后,将报销费用从医共体总额预算基金中扣除,每季度清算一次,并将资金拨付相关资料按季汇总,经县区医疗保障局审核后分别上报至市医疗保障局及市医保中心｡

(三)非医共体结算｡

1.异地转诊联网结算,由医保部门负责｡参保人员异地转诊联网就医结算,产生的医药费用(不含大病保险支付对象),由医保部门按照异地就医直接结算相关规定进行审核结算,报销经费从医共体总额预算基金中扣除,按月清算｡

2.参保人员异地转诊非直联医保定点医疗机构就医,产生的医药费用,由参保人员所属的医共体牵头医院进行审核,在30个工作日内按相关规定完成结算工作｡

3.参保人员在市域内定点医药机构,或市域外联网定点医疗机构产生的谈判抗癌药等特殊药品费用,按规定程序在定点医药机构直接结算;在市域外非联网定点医疗机构产生的特殊药品费用,回参保地医保经办机构或医共体牵头医院手工报销,所需费用纳入各县区的医保基金总额控制管理｡

二､医共体内调节资金管理

各医共体牵头医院按照本医共体预算资金总额7%预留医共体内调节资金,其中5%部分作为医共体内调剂金,2%部分作为考核资金,通过以下方式使用｡

(一)医共体内调剂金｡根据医疗机构规模发生变化､服务能力提升等预算调整及新增医疗机构报销支出等,由医共体牵头医院制定分配方案,经所在地医保经办机构审核同意,并报送至所在地医保､卫健行政部门审定备案后,在医共体内部进行分配｡

(二)考核资金｡医共体内考核由医共体牵头医院组织,依据年度考核结果合理分配使用｡具体考核结果及分配方案应经所在地医保经办机构审核同意,并报送至所在地医保､卫健行政部门审定备案｡

三､市级调剂基金使用

(一)医共体及市级医疗机构总额预算超支费用根据医保部门年终考核情况进行合理分担;

(二)参保人员在非医共体内定点医疗机构就医,产生的医保目录范围内谈判抗癌药费用不列入医共体总额预算控制指标,抗排异药､肾透析费用,由参保人员所属的医共体承担费用,医保部门从该医共体年度清算中据实予以扣减｡但抗排异药､肾透析承担费用较高的医共体,调剂基金分配时予以适当倾斜;

(三)因重大政策调整等原因引起的费用超支;

(四)重大公共卫生疫情防控医保应急;

(五)调剂基金的使用不得超过当年城乡居民基本医保年度筹资总额的5%｡

四､工作要求

(一)医保部门对牵头医院审核通过的费用,采取随机抽查方式进行复审,其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%,审核查实的违规费用,按照协议扣减､处罚,拒付(追回)基金返回城乡医保基金财政账户,行政处罚资金进入各级财政部门指定的医保部门非税收入账户｡

(二)市级医疗机构的基金监管工作由市及各县区医保部门共同承担｡审核查实的违规费用,按照协议管理规定拒付(追回)和按倍数扣除,发现涉嫌违反法律或行政法规的,提请市医疗保障局进行行政处罚｡依据协议拒付(追回)和按倍数扣除的违规基金返回城乡居民医保基金财政账户,行政处罚资金进入市财政部门指定的医保部门非税收入账户｡

(三)医保部门要按照医疗保障业务标准和技术标准,夯实基础建设,通过建设统一､高效､兼容､便捷､安全的医疗保障信息系统,加强数据有序共享,实现医共体内外医疗保障信息互联互通｡

五､附则

本办法自印发之日起实施,涉及的市级医疗机构和医共体的考核细则及指导原则另行通知,具体事宜由市医疗保障局负责解释｡原规定与本办法不一致的,以本办法规定为准｡