关于印发《合肥市紧密型县域医共体医保基金打包付费管理试行办法》的通知

合医保发[2020]31号

各县(市)区医疗保障局､卫健委､财政局,各有关单位:

现将《合肥市紧密型县域医共体医保基金打包付费管理试行办法》印发给你们,请遵照执行｡

合肥市医保局

合肥市财政局

合肥市卫健委

2020年10月30日

合肥市紧密型县域医共体医保基金打包付费管理试行办法

第一条为推进紧密型县域医共体建设,建立完善基层首诊､双向转诊､急慢分治､上下联动的分级诊疗机制,发挥城乡居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)在县域医共体建设中的杠杆作用,根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号)､《关于印发安徽省紧密型县域医共体综合绩效考核指标体系(试行)的通知》(皖医改秘函〔2019〕17号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法｡

第二条紧密型县域医共体实行居民医保基金按人头总额预付包干使用,按照“以收定支､绩效考核､结余适当留用､合理超支分担”原则编制年度预算,建立科学合理的基金分配机制｡

第三条县域医共体打包付费后,由医共体承担辖区内参保人员当年门诊､住院､按规定支出的家庭医生签约服务费､县外住院等医保政策规定的报销费用(不含大病保险费用)｡

第四条医共体打包基金预算包括医保经办机构对医共体的年度基金总体预算和医共体体内预算｡

(一)总体预算｡按自然年度编制,医保经办机构每年3月底前确定当年医共体年度基金总体预算｡

1.医保经办机构以当年居民医保基金筹资总额扣除增量基金风险金(与上一年相比筹资增量10%)､大病保险基金后,剩余部分全部作为医共体按人头总额预算基金,并根据当年参保总人数,计算出每参保人员打包标准,按照医共体服务参保人数和每参保人员打包标准,分别确定各医共体按人头总额预算基金,交医共体包干使用｡在确定的医共体总额预算基金中,按5%比例设置医保服务质量评价金,年终决算时,根据医共体考核结果进行拨付｡

居民大病保险基金按规定筹资标准在居民医保基金历年结余中筹集安排,结余不足的,在当年筹资中安排｡

2.医共体按人头打包预算总额确定后,原则上不再调整｡因县域发生重大公共卫生事件､医保待遇政策中途调整及其他需要调整事项导致基金支出总额突破预算,需要调整年度基金总体预算的,由医共体牵头医院以书面形式提出申请,医保行政部门会同财政､卫生健康等部门,组织医保经办机构和医共体成员单位,通过谈判方式确定调整数｡除医保待遇政策调整外,其他谈判确定的调整数不纳入下一年度的基金预算总额｡

(二)体内预算｡医共体牵头医院根据本医共体预算总额和体内医疗机构上年度医保基金报销医药费用情况,在接到医共体预算总额后一个月内,负责完成医共体内部医保基金预算分配,分配方案报县医保经办机构备案｡医共体牵头医院制定体内预算时应坚持公开公平的原则,充分征求医共体成员单位意见｡

第五条医共体牵头医院设立城乡居民医保基金共管专用账户,医保经办机构负责监管;成员单位设立相应账户,用于接收和拨付城乡居民医保基金预拨的资金｡

第六条医共体打包基金实行按季度预拨｡每季度前10个工作日内,医保经办机构根据医共体季度预算标准,扣除医共体之间､非医共体报销费用及核减､违规拒付等费用后,将城乡居民医保基金预拨给牵头医院｡牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内部预算分配标准完成对医共体成员单位的预拨｡预拨的医保基金,应在定期核算结束后,才能作为医院收入｡预拨资金产生的利息收入属于医保基金,不得作为医院收入,在年度清算时将利息收入同步清算,清算结束后将利息收入收回医保基金专户或作为下一年度预拨资金使用｡

第七条医共体打包基金实行定期结算｡

(一)医共体内部结算(含纳入医共体管理的民营医疗机构)｡牵头医院按月审核结算参保人员在医共体内各级医疗机构所发生的医药费用,每月前10个工作日内将上月医保基金结算额及违规拒付､核减情况报医保经办机构审核确认后,按各医疗机构发生的医疗费用相应分配到各医疗机构｡

(二)医保经办机构结算｡医保经办机构每月前10个工作日内核算上月医共体之间､非医共体各项报销费用及核减､违规拒付等费用,并根据结算情况做好下季度基金预拨｡

1.医共体之间结算｡医保经办机构负责医共体之间医药报销费用的结算｡按照项目付费､按病种付费和疾病诊断相关分组(DRG)付费等情况进行审核结算,每半年结算一次｡报销资金从医共体总额预算基金中扣除｡

2.非医共体结算｡医保经办机构负责参保人员在非医共体发生的医药费用报销费用结算,报销资金(不含大病保险)从医共体预付基金中扣除｡

第八条年度结束后三个月内,医保经办机构应完成对医共体的年度考核,并会同财政部门做好医共体资金清算｡年度清算结束后,医共体应及时做账务处理,由医共体承担的超支费用不得列为应收账款｡

跨年度结算的患者,以费用实际结算日期纳入相应清算年度｡年度清算完成后,医共体牵头单位应在一个月内完成医共体内部清算｡清算报告报县医疗保障局､县财政局等相关部门备案｡

第九条医保经办机构要加强基金拨付控制管理,对费用增长异常的,应暂缓拨付｡总额预算年度清算结束后,定点医疗机构被查实既往年度存在违规,导致总额预算管理指标失真的,可对其相关年度发生的医疗费用进行重新考核清算,已支付的相关医保基金予以追回｡对发现的违规费用,按规定从医共体预算基金中核减､扣减,返还城乡居民医保基金｡

医共体牵头医院应履行医共体内医疗机构监管职责,配合医保部门做好医共体内(外)各定点医疗机构住院病历的审查工作;建立医共体医保基金风险防控机制,完善医共体打包基金预算､拨付､结算､清算及结余分配等管理办法,建立完善内部审核控制机制,确保基金安全｡

第十条各县(市)结合实际制定医共体医保基金考核办法,由县(市)医保部门负责组织实施,也可引入第三方机构开展考核,考核办法报市医保局备案｡考核指标应包括:

(一)激励类指标｡符合以下激励类指标的,超支部分可适当增加医保基金分担比例｡

1.医共体内参保人员住院率低于全市平均水平1个百分点或同比下降2个百分点以上的,医保基金分担比例增加1-2个百分点;

2.医共体内参保人员县域外住院率比上年下降3个百分点以上的,医保基金分担比例增加1-2个百分点;

3.医共体医保住院总费用同比下降的,医保基金分担比例增加1-2个百分点的｡

(二)约束性指标｡发生以下约束性指标的,超支部分相应降低医保基金分担比例｡

1.医共体内参保人员住院率同比增长的,医保基金分担比例降低1-2个百分点;

2.医共体内参保人员县域外住院率比同比增长的,医保基金分担比例降低1-2个百分点;

3.医共体参保人员住院总费用同比增长2个百分点以上的,医保基金分担比例降低1-2个百分点｡

(三)质量评价类指标｡未完成质量评价指标的,相应扣减医保服务质量评价金,直至扣完｡

1.执行国家药品目录､各级谈判采购药品政策情况;

2.执行医疗服务项目价格､药品医保支付价情况;

3.医保任务和其他医保政策落实情况｡

(四)惩罚性指标｡医共体内医疗机构发生骗取､套取医保基金数额较大或造成不良影响的,取消医保基金结余留用,超支部分医保基金不予分担｡

各县(市)可结合实际增设相关考核指标｡

第十一条考核结果作为支付医保服务质量评价金和结余留用､合理超支分担的依据｡

(一)节余留用｡医共体年度医保基金包干结余部分,原则上按牵头医院､乡镇卫生院､村卫生室6:3:1比例,由牵头医院制定考核分配方案,考核后直接拨付到医共体内各医疗卫生机构,分配方案报医疗保障部门备案｡

(二)合理超支分担｡医共体年度医保基金超支部分,在剔除违规及不合理费用后,实行分段按比例分担:超支金额在年度基金预算总额5%及以内的,由医保基金､县级财政､医共体按7:2.5:0.5比例分担;超支金额在年度基金预算总额5%至10%(含)的,由医保基金､县级财政､医共体按6:3:1比例分担;超支金额在年度基金预算总额10%以上部分,由医保基金､县级财政､医共体按5:3.5:1.5比例分担｡

第十二条各县(市)应安排专项资金改造完善医院信息系统,做到实时统计医共体内部､医共体之间报销结算信息,医保经办机构可根据需要查询相关结算信息｡

第十三条医保部门要通过医保智能监控系统､慢性病审核管理系统､组织医保病案评审､组织医共体间和医共体内互查､开展医保基金专项检查等方式,加强对医共体打包预付基金使用情况的监督管理｡监督管理结果同时与医共体年度考核挂钩､与医共体按人头总额预付基金年度预算和清算挂钩｡

第十四条本办法自印发之日起施行,国家､省相关政策调整的,从其规定｡