关于自治区十二届人大五次会议第162号建议协办意见的函

发布时间:2022-07-20来源:宁夏医疗保障局

自治区卫生健康委员会：

现就关于加强分级诊疗管理规范三级医疗机构诊疗行为的建议，提出如下协办意见：

一、现行医保差异化支付政策支持分级诊疗的举措

首先，我区基本医保普通门诊统筹政策在全国率先开展。职工医保门诊统筹全区二级及以下医疗机构开展，居民医保门诊统筹在全区二级以下医疗机构开展，二级医疗机构政策设定的报销比例仅为40%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）政策报销比例分别设定为60%、70%，就是为了引导参保人员首诊在基层，小病不出县。

其次，在高血压糖尿病患者门诊大病报销政策方面，在二级及以下医疗机构取消了起付标准，职工医保、居民医保报销比例起步按50%执行，个人自付费用累计500元后分别按75%、60%报销。同时规定未办理《门诊大病处方本》“两病”患者治疗高血压、糖尿病的费用可在普通门诊统筹中报销。用差异化的医保支付政策引导“两病”患者到基层医疗机构就医。

再次，在医保住院报销政策方面，《自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理的意见》（宁政发〔2016〕101号）规定：职工医保参保患者在一级、二级、三乙、三甲医院住院费用政策报销比例分别为95%、90%、85%、80%，起付标准分别为300元、500元、800元、1200元。《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险自治区级统筹制度的意见》（宁政规发〔2019〕4号）规定：城乡居民医保参保患者在一级、二级、三乙、三甲医院住院费用政策报销比例分别为90%、83%、75%、55%，起付标准分别为200元、400元、700元、1000元。充分利用差异化医保支付政策引导患者首选基层医疗机构住院就医。

二、下一步工作打算

下一步，我们将重点抓好各项医疗保障待遇政策的落实，利用政策工具引导参保患者到基层就医，积极配合卫生健康部门，推进分级诊疗工作向纵深发展。

一是严格落实医保差异化政策，引导参保人员有序合理就医。按照医疗机构等级，实行不同报销比例和起付线，引导患者根据病情合理选择医疗机构就医。配合自治区卫生健康委进一步提升基层医疗机构服务能力，建立差异化的“两病”门诊费用报销机制，缓解三级医疗机构就诊压力。

二是深入推进DIP等医保支付方式改革，充分发挥医保经济杠杆作用，制定基础病种目录库，对基础病种在各定点医疗机构实行“同病同价”。会同卫生健康部门对已纳入医保支付的单病种医疗成本消耗进一步评估论证，合理确定单病种支付标准。

三是结合县域紧密型医共体支付改革，配合卫生健康部门建立县级公立医疗机构能够治疗的住院病种目录和转诊转院医保支付机制，将县域能够治疗的参保病人留在县域治疗，减少基金支出和病人负担，助推分级诊疗新机制的建立。

四是加强基金监管，确保基金可控。持续开展打击欺诈骗保专项活动，通过飞行检查和聘请第三方等检查方式，进一步打击医疗机构欺诈骗保和不合理治疗行为，通过医疗机构医疗费用排名、各等级医疗机构实际报销比例排名、违规医疗机构和医师曝光、医保考核末尾淘汰和通报等手段，引导医疗机构合理治疗，引导参保人员有序就医。

五是探索三甲医疗机构医保结算属地化管理。目前，我区医保基金实行地市级统收统支管理，三甲医疗机构医保费用结算由五市分别进行结算，鉴于基金预算、支付方式等原因，实行三甲医疗机构医保结算属地化管理条件尚不成熟。下一步我区医保基金实行自治区统收统支管理后，我区将实行三甲医疗机构医保结算属地化管理，驻银三甲医疗机构由银川市统一签订医保服务协议，实现对三甲医疗机构集中谈判、总额预算、支付、监管、考核及年度清算等工作,控制不合理费用的增长,提高医保基金使用效率。

自治区医疗保障局

2022年6月24日

联系单位及电话：自治区医保局经办服务中心0951-5166094

抄送：自治区人大常委会代表联络与选举任免工作委员会，自治区人民政府督查室。