关于印发《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)》的通知

藏医保[2019]136号

各市(地)医疗保障局､财政局:

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,切实保障医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发[2018]22号)规定,自治区医疗保障局联合自治区财政厅制定了《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)》,现印发你们,请认真遵照执行｡

西藏自治区医疗保障局

西藏自治区财政厅

2019年7月22日

西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)

第一章总则

第一条为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度,切实保障医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(医保办发[2018]22号)规定,结合我区实际,制定本实施细则｡

第二条公民､法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构(含承办相关业务的商业保险机构)工作人员,定点医疗机构､定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本实施细则｡

鼓励各级医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报｡

举报人为医疗保障行政部门､监督管理机构､经办机构(含承办相关业务的商业保险机构)的工作人员,不适用本实施细则｡

第三条本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险､医疗救助､生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金｡

第四条县级以上医疗保障行政部门负责涉及本区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作｡

上级医疗保障部门受理的跨区域举报,由两个或两个以上本级医疗保障行政部门分别调查处理的,相应地市医疗保障行政部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励｡

第五条县级以上医疗保障行政部门应当向社会公布本级举报电话｡同时扩充网站､邮件､电子邮箱､APP､微信等举报渠道,也可以统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报｡

县级以上医疗保障部门应当在定点医疗机构､定点零售药店､医疗保障经办机构显著位置公布电话､邮件､电子邮箱等举报渠道｡

第六条县级以上医疗保障部门分别设立举报奖励资金,按照财务制度规定纳入同级政府预算,从同级财政预算安排的医疗保障基金管理相关经费中统筹解决,接受财政､审计等部门的监督检查｡

县级医疗保障部门不设立举报奖励资金,由本行政区域内的医疗保障部门统一发放｡举报奖励资金发放情况列入年度工作考核指标｡

第二章奖励条件

第七条举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实､证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)选择愿意得到举报奖励｡

第八条举报人及举报事项有下列情形之一的,不予奖励:

(一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障行政部门事后无法确认其身份的;

(二)举报人不能提供违法行为线索,或者采取盗窃､欺诈､“钓鱼”等不正当手段获取证据的;

(三)举报内容含糊不清､缺乏事实根据的;

(四)举报人提供的线索与查处的违法行为无关的;

(五)举报人提供的主要事实､证据事先已被医疗保障行政部门掌握的;

(六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障行政部门或司法机关报告其违法行为的;

(七)举报人从国家机关､经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

(八)举报人所举报的事项,涉及本人为违规､违法责任人的;

(九)不予奖励的其它情形｡

第三章奖励认定

第九条举报人可实名举报,也可匿名举报｡本办法所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报､揭发行为｡匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为｡

举报应明确举报对象,提供相关证据及线索,包括违法违规行为发生时间､地点及相关人等｡

如举报人希望获得举报奖励,须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障行政部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励｡

第十条本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名(冒名顶替)住院的;

7.串换药品､耗材､物品､诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其它欺诈骗保行为｡

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品､化妆品､生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品､耗材､物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票､提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其它欺诈骗保行为｡

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其它欺诈骗保行为｡

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其它欺诈骗保行为;

(五)其它欺诈骗取医疗保障基金的行为｡

第四章奖励标准

第十一条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合｡物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果,分为三个奖励等级:

一级:提供被举报方的详细违法事实､线索及直接证据,举报内容与违法事实完全相符｡

二级:提供被举报方的违法事实､线索及部分证据,举报内容与违法事实相符｡

三级:提供被举报方的违法事实或者线索,举报内容与违法事实基本相符｡

第十二条医疗保障行政部门可结合本行政区域实际,按照涉案金额､奖励等级等因素综合计算奖励金额,每起案件的奖励金额原则上不超过10万元｡举报奖励资金,原则上应当非现金方式支付,具体奖励标准如下:

(一)属于一级举报奖励的,可视情形按涉案金额的4%-6%给予奖励｡按此计算不足500元的,给予500元奖励｡

属于二级举报奖励的,可视情形按涉案金额的2%-4%给予奖励｡按此计算不足300元的,给予300元奖励｡

属于三级举报奖励的,可视情形按涉案金额的1%-2%给予奖励｡按此计算不足200元的,给予200元奖励｡

举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实､避免基金损失的,可视情形给予200元奖励｡

(二)举报人为定点医疗机构､定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准｡举报人身份的确认,由承办的医疗保障部门根据举报人提供的劳动合同､工资证明､社会保险缴纳凭证､工作证等证据确定｡

(三)举报人为定点医疗机构､定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准｡

(四)最终认定的违法事实与举报事项不一致的,不予奖励;最终认定的违法事实与举报事项部分一致的,只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外,还认定其他违法事实的,其他违法事实部分不计算奖励金额｡

第五章奖励程序

第十三条医疗保障行政部门对举报立案调查处理完毕后10个工作日内,填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》(附件1),提出奖励对象和奖励金额建议,并提由同级医疗保障部门研究审议｡同级医疗保障部门应当在10个工作日内对举报事实､奖励对象､奖励条件和奖励金额等进行审定｡

自治区医疗保障局对本行政区域内的举报线索进行奖励｡对于直接立案调查的属于各地区医疗保障部门奖励范围的举报线索,应当在办理举报线索完毕后5个工作日内,将举报材料､调查记录复印件和举报奖励申请材料转交有关地区医疗保障部门,作为发放举报奖励资金的依据｡举报线索涉及两个或两个以上地区的,分别转送｡

县级医疗保障部门应当在办理举报线索完毕后的5个工作日内,将举报材料､调查记录复印件和举报奖励申请表材料报上一级医疗保障部门,作为发放奖励的依据｡

第十四条医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后10个工作日内制作《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》(附件2),通过纸质邮件或电子邮件､微信等形式通知举报人奖励事宜｡告知日期分别以通知书发出的纸质邮件或电子邮件､微信发出日期为准｡举报人提供的联系方式无效的,视为自动放弃｡

第十五条有接受奖励意愿的举报人,应当在收到《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起15个工作日内,由本人或者委托人办理确认手续,逾期未办理确认手续的,视为自动放弃｡

举报人对奖励金额有异议的,可在收到《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起15个工作日内,向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求｡

第十六条举报人可通过邮件､微信､现场等多渠道办理确认手续,应当提供能够辨别其身份的有效证明､银行账户信息或其他非现金收款方式､《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》等;委托他人办理现场确认的,受托人应当持有举报人《举报奖励确认授权委托书》(附件3)､举报人和受托人的有效身份证明｡

医疗保障行政部门应当妥善保管《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》《举报奖励确认授权委托书》等相关资料｡

第十七条举报人身份确认后的15个工作日内,医疗保障部门将奖励资金通过非现金渠道打入举报人指定账户｡

第十八条两人或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象｡但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的,可以酌情给予奖励;联名举报的,奖金由举报第一署名者或第一署名者委托的其他署名者领取｡

第六章责任及其他

第十九条各级医疗保障部门支付举报奖金时,应当严格审核,防止骗取冒领｡举报奖励资金的管理､使用,接受财政､审计等行政部门监督检查｡

第二十条各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息｡因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理｡

第二十一条严禁虚假举报｡举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任｡

第二十二条医疗保障行政部门及其监督管理机构､经办机构､工作人员编造举报事实,或与举报人串通,骗取举报奖励金的,按相关规定处理;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关｡

第二十三条本实施细则由西藏自治区医疗保障局､西藏自治区财政厅负责解释｡

第二十四条本实施细则自印发之日起实施｡

欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表.docx(缺失)

欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书.docx(缺失)

举报奖励确认授权委托书.docx(缺失)