关于建立西藏自治区医疗保障社会监督员制度的通知

藏医保办[2020]31号

各地(市)医疗保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)精神，为进一步推进医疗保障基金监督体制改革，积极探索引入社会力量参与医保监管，建立医疗保障社会监督机制，共同规范医疗保障领域行为，维护医保基金安全。经研究决定，我区建立医疗保障社会监督员制度，现将有关事宜通知如下：

一、社会监督员的组成

自治区、各地市、县区医疗保障部门根据工作需要，聘请一定数量的社会监督员，参与医保基金监管工作，充实监管力量。社会监督员主要从各级人大代表、政协委员、新闻媒体、退休干部、医药卫生工作者、保险公司、参保职工、街道(乡镇)和社区(村居)干部、相关行业协会工作人员中择优聘请。聘请的社会监督员原则上两年内不变。

二、社会监督员资格要求

(一)拥护中国共产党领导，遵纪守法，具有良好的思想政治素质，有较强的社会责任感，热爱和关心医疗保障事业；

(二)有一定的社会影响力，热心公益事业，熟悉医疗保障相关政策，或具有社会保险、会计审计、医疗医药、法律专业等方面的工作经历；

(三)常年在西藏工作或居住，年龄在65周岁以下，身体健康，有一定的时间和精力从事社会监督工作。

三、社会监督员主要职责

(一)对辖区内定点医疗机构、定点诊所(社区卫生服务站、医务室)和定点零售药店及工作人员、参保人员、医保经办机构及工作人员、其他人员在医疗保障领域内的欺诈骗保行为进行日常监督；

(二)向同级或上级医疗保障部门及时举报提供违法违规违约线索，协助查处医疗保障领域违法违规案件；

(三)协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传、参与开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传活动；

(四)进一步完善医疗保障监管工作提出意见建议。

四、社会监督员的管理

(一)管理主体。各级医疗保障部门负责同级医保社会监督员的管理。

(二)聘请形式。公开选聘和定向选聘。

(三)聘任程序。同级医疗保障部门综合报名人员和被推荐人员的各方面条件进行选聘，并颁发聘书。

1.公开选聘：申请人根据医疗保障部门所发布的招聘公告，通过有效方式自愿报名并提出书面申请表(详见附件)，由所在地医疗保障部门根据资格条件进行聘任。

定向选聘:由各级人大、政协、政府相关部门推荐社会监督员若干名。

2.发放聘书。符合聘请条件的医保社会监督员按所属地分别由自治区、地市、县(区)级分别向医疗保障社会监督员发放聘书。

(四)开展培训。按分级管理原则，由医疗保障部门负责对所聘请医保社会监督员进行有关医保政策、相关知识的培训，提供最新医保政策资料，支持其开展社会监督工作。

(五)考核管理。各级医疗保障部门要加强对医保社会监督员的日常管理和考核制度，指定专人负责医疗保障社会监督员日常管理。聘期内社会监督员因工作变动，身体健康或其他原因，不能正常履行职责的应当及时解聘，同时聘书自动作废。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。上述情况均在相关媒体公示解聘信息。

五、工作要求

(一)加强组织引导。各级医疗保障部门要高度重视医保社会监督员工作，按照分级负责原则，切实加强监督员管理，强化业务培训，创新监督方式，充分发挥监督员的作用，有效开展基金监管工作。

(二)工作报告制度。各级医疗保障部门要不定期召开医保社会监督员座谈会，听取相关工作开展情况、交流工作经验，研究解决监管中遇到的困难和问题。对发现的违法违规问题及时作出处理，重大案件应及时移交上级部门处理。

(三)严守监管纪律。医保社会监督员应依法依规行使监督权力，在开展社会监督员活动时，应主动出示医疗保障部门颁发的社会监督员工作证；严守工作纪律，不得向监管对象收取或者变相收取任何报酬，严禁借监管之名“吃拿卡要”或谋取私利；要严守保密纪律，不得向外界透露监督检查情况和监管对象的商业秘密及个人隐私。

(四)落实举报奖励政策。医保社会监督员在履行监督过程中，积极向医保部门举报定点医药机构违法违规问题线索的，一经查实，按《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(藏医保[2019]136号)有关规定予以奖励。

自治区医疗保障局办公室

2020年6月30日