西藏自治区医疗保障局西藏自治区卫生健康委员会关于印发《西藏自治区深化城乡居民高血压糖尿病

门诊用药保障和健康管理专项行动方案》的通知

藏医保[2021]31号

各地(市)医疗保障局、卫生健康委员会：

为深入推进国家《关于完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》和《西藏自治区医保局、财政厅、卫生健康委、药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(藏医保[2019]149号)的落地落实，持续深化“两病”门诊用药保障机制，扩大政策受益面，根据《国家医疗保障局、国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》(医保函[2020]219号)精神，自治区医保局、卫生健康委员会将联合开展我区深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，制定了《西藏自治区深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，现印发你们，请认真贯彻执行。

西藏自治区医疗保障局西藏自治区卫生健康委员会

2021年4月29日

西藏自治区深化城乡居民高血压糖尿病

门诊用药保障和健康管理专项行动方案

根据《国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》(医保函[2020]219号)，为进一步明确工作任务，强化工作落实，着眼于促进基层健康管理，深化“两病”用药保障机制，完善政策措施，优化管理服务，提升保障质量，扩大政策受益面，增强人民群众获得感，制定本方案。

一、加快推进“两病”用药保障人群全覆盖

(一)整体纳入，动态调整。基层卫生健康部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，指导深入开展“两病”患病人群登记工作，力争患病人群全部登记备案，逐步建立“两病”人群数据库。医保部门要及时将这类人群整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。做好医保待遇享受人员信息库与规范化管理人员信息库对接共享，动态更新人员信息。

(二)简化认定程序。对未纳入门诊特殊病保障范围的“两病”患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。鼓励将门诊特殊病审核认定工作下沉到符合要求的定点医疗机构，实行“一站式”受理，相关信息与医保经办机构同步，确保参保人及时按规定享受待遇。

二、完善“两病”用药待遇保障政策

(三)科学确定待遇保障水平。各地(市)要根据当地“两病”患者药品费用负担和基金支撑能力，合理设置最高支付限额，让更多的参保群众实实在在及时享受政策红利。

(四)做好政策衔接。做好“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹、门诊特殊病保障等政策的归口衔接，确保“两病”患者不漏一人，应享尽享，及时享受应有待遇且待遇水平不降低。

(五)拓宽“两病”门诊用药服务范围。对纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者，探索将符合条件的零售药店提供的“两病”药品纳入门诊用药保障范围，支持患者凭处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥零售药店提供便民、可及用药保障服务的作用。

三、提高基层服务能力，促进患者健康管理

(六)推进“两病”医防融合。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平。

(七)完善绩效考核机制。建立健全对基层医疗卫生机构的绩效考核机制，优化考核办法和指标体系，强化绩效考核结果应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续优化。

(八)增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。鼓励在城市医疗集团和县域医共体内，探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化，确保基层医疗卫生机构根据临床需要配得齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品，优先采购和使用国家和地方组织集中带量采购中选药品。

(九)提高农牧区服务可及性。结合乡村一体化管理，乡镇卫生院在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，加强对村卫生室的管理和指导，鼓励支持村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，畅通政策落地“最后一公里”，满足群众就近拿药需求。

四、优化管理服务

(十)加大“两病”药品集中招标采购力度。各地(市)应及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求等信息，并及时向自治区医保局招采部门反馈，以便“两病”门诊保障用药集中招标采购。积极引导定点医疗机构特别是基层医疗卫生机构优先使用国家基本药物、集中招标采购药品，保障“两病”门诊药品开得出、用得上。

(十一)加强对医疗机构“两病”门诊用药的监管。强化医保智能审核监控信息系统应用，探索“事前承诺、事中事后监管”机制。借助大数据手段，加强事中、事后审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为。坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

(十二)加强信息系统分析。按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受门诊统筹、“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等的统计，根据统计结果定期分析，及时掌握群众待遇享受情况。

五、组织领导

(一)提高认识，抓好落实。要充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义，坚决落实党中央、国务院决策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”的重要批示精神，稳固树立健康管理意识，把落实“两病”门诊用药保障政策作为一项重要的政治任务抓实抓好。

(二)压实责任，协同推进。自治区医疗保障局和自治区卫生健康委建立工作协同推进机制，共同指导推进此项工作。各地(市)医疗保障部门和卫生健康部门要建立工作协助推进机制，共同研究解决工作中存在的难点堵点问题。医疗保障部门要牵头深入调研，了解“两病”患者实际保障需求，积极完善医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，提高基金保障绩效。卫生健康部门要督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，做好“两病”防治的健康绩效分析评价。

(三)加强督导，确保实效。各地(市)医保部门要加强督促指导，定期开展专项督导检查，及时发现问题、研究问题、解决问题并总结经验，每年12月底前向自治区医保局和卫生健康委报送年度工作总结和下一年工作计划。自治区医保局会同自治区卫生健康委定期调度工作进展，适时开展专项督导检查，并进行通报。

本方案自印发之日起实行，各地(市)可选取1-2个县先行示范，逐步推开，力争2021年底前，实现基层卫生部门规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇。实施过程中遇到重大问题及时向上级相关部门报告，对可复制、可推广的好做法和先进典型，要及时报自治区医保局和卫生健康委。