鸡西市探索病种等级系数法助推DIP付费精细管理

鸡西医保2022-11-18 14:13发表于黑龙江

在推进医保DIP支付方式改革过程中，为合理体现不同等级医疗机构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本，改善医疗机构等级系数过于“固化”的问题，鸡西市探索采用病种等级系数法，以单个病种为基本单元进行测算，体现各个病种在不同医疗机构间的差异和特点，使系数设定趋于科学合理，实现DIP付费方式管理更精细，控制更精准。

一是确定算法规则。通过大数据计算出各个病种在不同等级定点医疗机构的均次费用，使用单个病种不同机构等级的均次费用与该病种的加权平均住院费用进行测算，得到各个病种在不同定点医疗机构的等级系数。此种方式更加尊重和贴近历史数据，更容易得到医疗机构的认同和接受。

二是解决倒置难题。在设置病种等级系数的过程中，发现存在205组病种等级系数倒置的异常病组（低级别医疗机构系数比高级别医疗机构系数高）。在对上述病组进行分析，排除定点医疗机构存在过度诊疗、医疗服务欠缺等行为后，通过本地专家评议等方式对异常病组的系数进行了合理调整。

三是明确探索方向。继续探索推进病种系数相关工作，拟采取“渐进式”调整的方式，对倒置病种予以重点观测和引导，并在协议中明确调整时限和目标，进一步发挥出DIP付费方式“指挥棒”的作用，引导定点医疗机构主动调整费用构成，规范诊疗行为，提升医疗服务质量，从而提高医保资金使用效能，实现“医、保、患”三方共赢。