关于印发青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病部分病种鉴定标准及所需资料的通知

各市、自治州医疗保障局，各定点医疗机构：

为进一步加强全省职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，规范经办流程、统一服务标准，根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》(青医保局发[2020]164号）要求，现将政策调整后部分病种鉴定标准及申报所需资料通知如下：

一、阿尔茨海默病鉴定标准及所需资料

（一）鉴定标准

1.起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；

2.有明确的认知损害病史；

3.表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）;

4.排除其他原因（如血管性痴呆、额颞叶痴呆等）所致的痴呆。

（二）所需资料

1.《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；

2.二级及以上专科医院诊断资料：

（1）出院小结、住院病历首页；

（2）神经心理学检查：对记忆、语言、定向力、应用能力、注意力、知觉（视、听、感知）和执行功能气象认知领域的评估结果，提供简易智能精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知测验（MoCA)、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS),以上量表至少提供一项；

3.颅脑影像：头颅核磁共振（MRI）显示双侧颞叶、海马萎缩异常。

二、脑性瘫痪鉴定标准及所需资料

（一）成人脑性瘫痪

1.鉴定标准

（1）高级脑功能评定，GCS评分＜15分，MMSE≤27分;

（2）任何类型的言语障碍（运动性、感觉性、混合型）及构音障碍，评定工具（失语症筛查表、PPVT,WISC-R量表）;

（3）吞咽困难，洼田饮水试验≥3级；

（4）肌力评定，徒手肌力评定（MMT）≤3级；

（5）肌张力评定，改良Ashworth评分≥1级；

（6）关节活动度评定，ROM受限；

（7）平衡评定，Berg评分＜40分,Fugl-meyer＜14分；

（8）协调功能评定≤3分（中度障碍、动作慢、不稳定）；

（9）存在深浅感觉障碍；

（10）Brunnstrom评分≤3级（上肢、手、下肢）；

（11）ADL评分≤60分。

2.所需资料

（1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；

（2）出院小结、住院病历首页、入院记录;

（3）11项评定标准中，满足3项及以上即可。

（二）儿童脑性瘫痪

1.鉴定标准

（1）从出生前到出生后的脑发育早期，由于多种原因引起的非进行性脑损伤及发育缺陷所致；

（2）运动发育落后和主动发育减少，抬头、翻身、坐、爬、站、走等粗大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后;

（3）运动和姿势发育异常：包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常;

（4）反射发育异常：主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性;

（5）肌张力及肌力异常;

（6）伴有智力低下,感觉、知觉、认知、语言、交流和精神行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。

2.所需资料

（1）《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病鉴定表》；

（2）出院小结、住院病历首页、入院记录。

青海省医疗保障局办公室

2020年12月4日