关于做好城乡居民糖尿病高血压门诊用药保障工作的通知

青医保局发[2020]132号

各市、自治州医疗保障局、卫生健康委员会：

为贯彻落实国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》精神，2019年，我省先后下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（青医保局发﹝2019﹞152号）《关于印发全省城乡居民高血压糖尿病门诊用药支付标准的通知》（青医保局发[2019]157号），明确了城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障政策，自政策实施以来，全省“两病”患者鉴定准入4.47万人，但多数未能享受“两病”保障待遇。针对“两病”政策落实中存在的宣传不到位、鉴定门槛高等问题，经研究，现就进一步做好“两病”门诊用药和落实“两病”保障待遇工作通知如下。

一、进一步完善“两病”用药保障政策

对已参加我省城乡居民基本医疗保险但尚未纳入门诊特殊病慢性病保障范围，经定点医疗机构确诊并在门诊采取药物治疗的“两病”参保患者，符合《青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格及现有医保支付标准》（附件1）和《青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格及现有医保支付标准》（附件2）的药品费用，由统筹基金按规定予以报付。

（一）报付比例。“两病”参保患者在定点医疗机构门诊或定点零售药店发生的政策范围内的药品费用，三级定点医疗机构报付比例为50%，二级及以下定点医疗机构、定点零售药店报付比例为70%。

（二）起付线和最高支付限额。“两病”门诊用药保障不设起付线。参保年度内“两病”门诊用药费用最高支付限额分别为400元、600元；同时患有“两病”的，最高支付限额为1000元。

（三）相关政策衔接。已纳入门诊特殊病慢性病保障范围的“两病”参保患者仍继续执行原政策，不享受“两病”门诊用药保障待遇。“两病”用药参保患者因病情加重符合门诊特殊病慢性病标准的，按政策规定鉴定准入后享受相关医保待遇。参保患者“两病”门诊用药与特殊药品使用政策不重复享受，与普通门诊统筹待遇可同时享受。

二、降低“两病”鉴定门槛

（一）坚持资源共享，对卫生健康部门公共卫生系统确诊的“两病”参保患者，经核实后，直接认定为“两病”患者，并批量导入医保信息系统。

（二）对已住院或在门诊确诊为“两病”，但未纳入门诊特殊病慢性病的参保患者同步纳入保障范围。

（三）对新发病的“两病”参保患者，在定点医疗机构确诊后，按照“结算云系统两病业务操作手册”（附件3）规定的操作流程，直接将患者信息上传至医保信息系统，纳入城乡居民“两病”门诊用药保障范围。

（四）跨省异地长期居住的“两病”参保患者，由当地二级及以上具有病种诊断能力的定点医疗机构鉴定。

首次鉴定准入即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

三、明确“两病”用药保障

（一）依托县域紧密型医共体，实行“两病”门诊用药县乡村三级统一配送、统一结算，切实保障药品供应，确保参保群众有药可用。对使用、配送等不到位的，由同级医保、卫生健康行政部门对定点医疗机构负责人进行约谈、警告、通报批评；对不及时配送的医药企业视情节进行约谈、警告、通报批评和取消配送资格等处理。

（二）村卫生室配备高血压、糖尿病“两病”用药分别不少于5种，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备“两病”用药分别不少于10种，县（区）医院配备“两病”用药分别不少于20种。

（三）“两病”门诊用药处方用量延长至90日，保障患者用药需求，避免重复开药。

四、提高经办服务效率

（一）医保经办机构要按照“放管服”改革要求，全面取消“两病”参保患者办理申报、审核、办证等经办环节，参保患者经定点医疗机构确诊鉴定即认定为保障对象。

（二）因特殊原因无法在定点医疗机构直接上传纳入“两病”门诊用药保障范围的参保患者（包括跨省异地长期居住人员），可持“两病”诊断证明（附件4），前往参保地医保经办机构或通过电话（传真）进行备案，经办机构服务大厅应设置专岗和明显标识，开通绿色通道，即时办理“两病”准入工作。

（三）医保经办机构要确保“两病”参保患者在省内各定点医疗机构、定点零售药店享受“两病”门诊用药保障政策，及时做好待遇支付。跨省异地长期居住人员，在当地定点医疗机构发生的符合“两病”用药范围的药品费用，先由个人现金垫付，再按参保地医保政策规定报付。

五、改进和完善医保信息系统

省医保信息中心按照基层方便掌握、方便操作的原则，统一维护“两病”门诊用药保障政策，定点医药机构做好信息系统对接工作。

（一）自文件下发之日起，10个工作日内完成信息系统内“两病”门诊用药保障政策、用药目录和支付标准的更新维护，畅通全省定点医疗机构和定点零售药店待遇支付通道，15个工作日内完成在手机APP、门户网站电子上传医保经办机构备案工作。

（二）定点医疗机构上传“两病”参保患者信息时，点击“两病”窗口，自动弹跳提示每一步操作流程，定点医药机构医生开具“两病”药品时，自动提示“两病”目录药品、规格（盒、瓶）及最高限价，同时，对错误信息及时进行提示，引导正确操作流程，确保准确结算。

（三）指导督促定点医疗机构自文件下发之日起，10个工作日内完成HIS系统与医保信息系统的100%对接，确保定点医疗机构“两病”患者信息实时传输至医保信息系统。

（四）为确保“两病”政策落地落实，省医疗保障局统一组织研究开发“两病处方药品管理配送”系统，并在格尔木市郭勒木德镇（18个行政村）开展试点工作，待试点成熟后，在全省推广。

六、加强部门间协助配合。为妥善解决医保经办机构在基层的短板不足，医保、卫生健康部门加强协助配合，在基层村（社）医做好公共卫生服务的基础上，赋予村（社区）医宣传医保政策和协助兑现医保待遇的职能，将公共卫生服务与医保服务及政策兑现有机统一，将开展健康管理与“两病”上门送药有机统一。医保部门加强对乡镇卫生院医务人员的医保政策宣传，指导定期开展网上集中带量采购药品耗材；卫生健康部门强化医疗HIS系统与医保信息系统的有效对接，加强医保信息系统操作培训，确保“两病”患者及时购买药品、快捷兑付待遇。

七、加大政策宣传力度。“两病”门诊用药保障机制，是党中央、国务院为解决“两病”患者门诊用药保障相对不足作出的重大决策部署。各部门要高度重视、多措并举，加大工作推进力度，确保“两病”门诊用药保障政策落地落实。

（一）将医保经办平台、经办窗口、“两定”机构，作为“两病”政策宣传的前沿阵地，抓住群众集中参保缴费、就医购药、报销待遇的有利时机，向群众发放“两病”政策明白卡，积极开展送“两病政策入户”上门服务活动。

（二）及时向“两病”患者发出《致全省高血压糖尿病患者的一封信》，全面介绍“两病”政策，招采药品价格、用药报付比例，真正让群众理解掌握和熟知“两病”政策。

（三）组织开展面向各市州、县区医保部门、定点医药机构，尤其是乡镇卫生院及村（社区）卫生室，村（社区）医生“两病”政策及医保操作信息系统的业务培训，使其熟练掌握并能及时兑现“两病”待遇。

（四）建立省、市州、县区医保经办、信息、定点医药机构微信工作群，建立乡村（社区）医生“两病”服务工作群，及时解决医保服务和信息系统运行中存在的问题。

附件：1.青海省药品医用耗材招采平台高血压药品招采价格

及现有医保支付标准

2.青海省药品医用耗材招采平台糖尿病药品招采价格

及现有医保支付标准

3.结算云系统两病业务操作手册

4.医保经办机构“两病”备案所需材料

青海省医疗保障局青海省卫生健康委员会

2020年9月3日