中共四川省委政法委员会四川省医疗保障局

关于将医疗保障服务纳入网格化服务管理的通知

川医保发[2021]7号

各市（州）党委政法委、医疗保障局：

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）和省委十一届六次、八次全会精神，推动全省医疗保障服务纳入网格化服务管理，为人民群众提供便捷可及的医疗保障服务，现就网格员协助开展医疗保障服务工作通知如下。

一、工作目标

以推进全要素全科网格为引领，坚持“线上+线下”“系统+终端”相结合，建立“全域覆盖、责任明晰、机制健全、运行高效”的医保网格化工作体系，加强医保政策宣传、优化公共服务、强化基金监督工作，进一步提升医保服务的便捷性可及性。2021年6月底前完成全省网格化服务管理信息系统升级改造，将医保工作模块纳入系统；2021年7月底前在泸州、德阳市试点上线运行；2021年10月底前在全省推广使用，全面实现网格员利用网格化服务管理信息系统开展医保服务工作。

二、工作内容

（一）升级完善网格化服务管理系统。

省委政法委会同省医保局确定系统对接方案，升级改造网格化服务管理信息系统和“网格E通”APP，将医保服务功能模块纳入网格化服务管理系统，并将市（州）医保信息系统接入，实现数据互通、信息采集、业务办理等功能。全省统一的医保信息系统建成后实行“总对总”对接。

（二）建立完善基础信息。

医保部门指导网格员建立医保工作基础资料，全面采集辖区网格内人口参保、医药机构设置情况等基础数据信息，录入网格化服务管理信息系统，实现对参保人员、医药机构信息和医保事项的动态掌握。

（三）明确工作职责。

综治中心（网格中心）要统筹协调医保网格化服务管理，牵头建立相关工作机制；督促网格员开展医保服务管理相关工作，通过“网格E通”及时向辖区网格员分配任务、进行督办；会同医保部门定期对网格员开展医保业务培训，将网格员协助开展医保服务管理工作情况纳入考核。

医保部门要组织协调医保网格化服务管理工作，确定下沉网格办理的医保服务事项，规范办理流程；会同综治中心定期对网格员开展医保业务培训，加强工作指导；及时办理综治中心分流转办的医保事项；对网格员开展医保服务工作成效进行评价，作为党委政法委考核网格员的依据。

网格员要全面采集、动态更新网格内居民参保信息、人口增减情况；配合开展医保政策宣传和参保动员；协助办理或代办相关医保业务；协助开展欺诈骗保案件调查、就医行为真实性核查等工作。

（四）建立健全工作机制。

建立联系协调机制。各地党委政法委、医保部门要建立联系协调机制，加强工作协同配合，推动医保网格化服务管理深入开展。建立信息共享机制。重点针对交通事故、工伤、人员死亡等情况，与相关部门建立信息共享机制，实现信息互通、工作联动。健全业务培训机制。定期组织网格员开展系统操作、医保政策、代办业务、医保基金监管常识等学习培训，提高网格员业务能力。

三、工作要求

（一）强化组织领导。各地党委政法委、医保部门要把医保纳入网格化服务管理作为进一步深化网格化服务管理工作的具体措施来抓，切实加强领导，严密组织实施，推动医保网格化服务管理工作落地落实。

（二）强化工作协同。各地党委政法委要切实履行牵头主管部门职能，加大统筹协调和工作指导力度，医保部门要主动协调对接，协同推进工作开展，确保医保网格化服务管理县域全覆盖。

（三）强化激励保障。各地可结合医保服务工作纳入网格化服务管理工作实际，因地制宜做好网格员的经费保障工作，推动工作顺利开展。

中共四川省委政法委员会四川省医疗保障局

2021年5月6日