成都市医疗保障局成都市财政局成都市卫生健康委员会成都市市场监督管理局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关问题的通知

文号：成医保发[2019]27号签发单位：成都市医疗保障局

成文日期：2019-11-25生效时间：2019-12-01

各区(市)县医保局、财政局、卫健局、市场监管局，市医保事务中心、市医保信息中心：

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担，根据《国家医疗保障局等四部委关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发[2019]54号)和《四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规[2019]1号)文件精神，结合成都市实际，现就完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关问题通知如下。

一、基本政策

(一)保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险的“两病”患者中，未达到我市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准，但确需服药治疗的人员(通过门诊特殊疾病认定的参保人员，可自愿选择按本办法执行)。

(二)用药范围

基本医疗保险目录内用于降血压、降血糖的治疗性药物。

“两病”门诊治疗医疗机构应当优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

(三)保障待遇

1.支付比例。“两病”门诊报销不设起付线。城乡居民基本医疗保险参保患者在“两病”定点治疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为60％,剩余部分不纳入大病医疗互助补充保险及城乡居民大病保险支付，个人负担部分不计入城乡居民大病保险合规医疗费用年度累计。“两病”门诊报销费用不计入基本医疗保险基金年度最高支付限额。

2.支付标准。“两病”门诊医保支付标准，按照四川省医疗保障局相关规定执行。

3.支付限额。城乡居民基本医疗保险参保患者高血压门诊用药最高支付限额为200元/人/自然年，糖尿病门诊用药最高支付限额为300元/人/自然年。同时患有两个疾病的，最高支付限额合并计算。

4.保障衔接。城乡居民基本医疗保险参保患者不重复享受我市高血压、糖尿病门诊特殊疾病报销待遇和“两病”门诊用药保障待遇；不计入城乡居民基本医疗门诊统筹支付限额。

(四)经办管理

1.认定管理：“两病”门诊实行认定管理，城乡居民基本医疗保险参保患者凭我市二级及以上定点医疗机构出具的半年内诊断证明、相关检查检验报告前往拟就医的我市定点乡镇卫生院或社区卫生服务中心登记备案后享受“两病”门诊用药保障待遇。城乡居民基本医疗保险参保患者未通过认定发生的门诊用药不享受“两病”门诊用药保障待遇。区(市)县医保行政部门可根据本区域医疗机构布局情况，对认定机构及其管理作调整，并制定相应的管理办法，报市医保行政部门备案。

2.就医管理：我市基本医疗保险定点的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为“两病”门诊治疗机构。患者持我市二级及以上定点医疗机构出具的半年内诊断证明、相关检查检验报告，前往“两病”门诊治疗机构登记备案后，接受治疗服务。非“两病”门诊治疗机构产生的“两病”门诊费用，基本医疗保险基金不予支付。

3.处方管理：对临床诊断明确、病情基本稳定、治疗方案相对固定的“两病”患者，可实施用药长期处方管理，一次开具不超过三个月的相关药品。处方有效期内，不得重复开药。

4.结算管理：“两病”门诊用药实行即时结算管理，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构结算。

二、工作要求

(一)加强组织。各相关部门要充分认识开展“两病”患者用药保障工作的重要性，精心谋划、周密部署，建立由医疗保障、财政、卫健、市场监管等部门组成的“两病”工作协调推进机制，形成工作合力，加强对“两病”患者用药保障工作的协调服务和督促指导。

(二)强化协作。各级医保部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作。财政部门要积极参加相关工作，按规定保障工作所需经费；明确“两病”患者用药保障费用的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。卫健部门要加强“两病”综合防治和健康管理，畅通“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

(三)做好监管。医疗保障部门、卫健部门要加强监督检查，及时查处医疗机构的违法违规行为。要将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障“两病”患者的权益。

(四)宣传引导。各区(市)县及相关部门要加强对“两病”患者用药保障政策的宣传和解读，增强全社会的疾病防治意识，为实施“两病”患者用药保障机制营造良好的社会环境。

三、其他事项

(一)“两病”门诊报销标准和结算管理方式，由市医疗保障局会同市财政局根据我市经济社会发展水平以及城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。

(二)本通知自2019年12月1日起施行，有效期5年。原有政策与本通知不符合的，按照本通知执行。

成都市医疗保障局成都市财政局

成都市卫生健康委员会成都市市场监督管理局

2019年11月25日