成都市医疗保障局等5部门关于印发《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案》的通知

文号：成医保发[2019]25号签发单位：成都市医疗保障局

成文日期：2019-11-25生效时间：2019-11-25

各区(市)县医保局、发改委、民政局、财政局、卫健局：

现将《成都市开展城乡居民大病保险工作的实施方案》印发你们，请认真组织实施。

特此通知。

成都市医疗保障局成都市发展和改革委员会成都市民政局

成都市民政局成都市财政局成都市卫生健康委员会

2019年11月25日

成都市开展城乡居民大病

保险工作的实施方案

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，减轻参保居民患重、特大疾病医疗费用负担，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)、国家医疗保障局财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)、四川省政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发[2014]22号)、四川省人力资源和社会保障厅《关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》(川人社发[2017]61号)和医疗保险有关政策规定，结合成都市实际，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下实施方案。

一、基本原则和总体要求

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)在坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新原则的基础上，以提升基本医疗保险的保障效能为目标，进一步完善包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助等在内的多层次医疗保障体系建设，逐步建立长期稳健运行的医疗保障长效机制，减轻参保群众大病费用负担。

二、筹资机制和统筹层次

(一)筹资标准。根据上年度基金运行情况，按照上年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的6%左右确定大病保险筹资标准。医疗保障行政部门可结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。

(二)资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。城乡居民基本医疗保险基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或无结余时，通过提高城乡居民筹资标准统筹解决。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。

三、保障内容和政策衔接

(一)保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。

(二)保障范围。参保人员发生的住院医疗费用(含门诊特殊疾病)，城乡居民基本医疗保险报销后在一个保险期内累计超过本方案规定起付线标准的合规医疗费用，纳入本实施方案规定报销。

(三)合规医疗费用。参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及国家、省、市基本医疗保险政策规定支付范围内的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分。

(四)起付标准。参保人员在大病保险的一个保险有效期内，单次住院或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过上年度城乡居民人均可支配收入的50%(贫困人口在此基础上降低50%)，承办大病保险的商业保险机构按合同约定的报销比例对超出部分给予报销。

起付标准由医疗保障行政部门随城乡居民人均可支配收入的变化实施调整。

(五)保障水平。大病保险医疗费用报销按保险有效期内累计医疗费用高低分段累进支付，医疗费用越高支付比例越高。一个保险有效期内，住院累计需个人负担的合规医疗费用扣除大病保险起付标准后，总体支付比例不得低于60%，具体分段支付比例由商业保险机构通过投标确定。大病保险对贫困人口每个分段费用段的支付比例在原有基础上分别提高5%，分段支付比例最高不超过96%。支付比例应随筹资和管理能力的提升逐步提高。

(六)支付衔接。城乡居民基本医疗保险及大病保险合并支付金额超过当年城乡居民基本医疗保险封顶线规定的，城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于大病保险报销范围的，由大病保险按照规定报销。

(七)政策衔接。大病保险实行后，参加大病医疗互助补充保险的人员住院医疗费用的报销按照先城乡居民基本医疗保险、大病保险，再大病医疗互助补充保险的顺序进行报销。

参保人员发生的住院医疗费，通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病医疗补充保险报销和民政救助的费用总额不得超过实际发生的医疗费用。

四、承办主体和合同管理

(一)承办主体。我市大病保险由一家商业保险机构承办，承办大病保险的商业保险机构应具备符合四川省相关规定要求的条件，通过招投标确定。具体招标内容包括分段支付比例、净赔付率(净赔付率=理赔金额／总保费、医疗费用控制措施、提供结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。

(二)合同管理。医疗保险经办机构应与中标的商业保险机构签订保险合同，保险合同应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止合同的条件、违约责任等。大病保险合作期限不超过5年，到期须重新招标确定承办大病保险的商业保险机构。大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整应经相关行政部门审查同意。合同签约双方不得上调大病保险起付标准，不得下调招标确定的支付比例；筹资标准调整按照保本微利原则，根据中标净赔付率结合上年度大病保险收支结余情况建立动态调整机制。筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于80%时，下一年度应下调筹资标准；实际净赔付率在80%—90%间，下一年度原则上不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过90%时，保险合同签订双方可协商并报行政部门批准后上调下一年度筹资标准，筹资标准上调幅度不得超过上年筹资标准的20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的商业保险机构，重新签订保险合同。

五、运行管理和服务管理

(一)运行管理

大病保险的净赔付率为95%—100%之间，具体比例通过招标确定。合同期实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内的资金，按50%的比例返还基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金，全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率在100%—110%之间的亏损额由医疗保险基金分担50%，超过110%以上的亏损额医疗保险基金不再分担。

大病保险保费由医疗保险经办机构按照保险合同约定划转承办大病保险的商业保险机构；医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构可委托会计(审计)事务所出具上年度城乡居民大病保险盈亏分担结算报告，并接受财政和审计部门的监督。

(二)服务管理

医疗保险经办机构、定点医疗机构与承办大病保险的商业保险机构之间要加强协作配合，完善服务流程，为参保人员提供“一站式”结算服务。及时为异地就医的参保人员报销医疗费用。承办大病保险的商业保险机构应及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查和费用审核工作，对商业保险机构现场巡查等方式扣减的违规医疗费用，按15%给予奖励，奖励资金由市级财政预算安排。

六、工作要求

(一)加强领导，认真组织实施。充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由医疗保障、财政、民政、卫健等部门组成的大病保险工作协调推进机制，形成工作合力，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。

(二)加强合作，做好监管工作。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。医疗保障部门、卫健部门加强监督检查，及时查处医疗机构的违法违规行为；财政部门要明确基本医疗保险基金大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。

(三)注重宣传，做好舆论引导。各区(市)县及相关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识,为实施大病保险营造良好的社会环境。

七、施行时间

本实施方案自2019年11月25日起施行，有效期5年。