自贡市医疗保障局关于第一批“日间手术”病种及其术前门诊检查纳入医保住院支付管理试点的通知

各区县医疗保障局，各试点医疗机构：

为进一步提高医疗服务质量和医保基金的使用效率，合理控制医疗费用，切实减轻参保人员负担，根据国家、省、市有关规定，现就我市第一批“日间手术”病种及其术前门诊检查纳入医保住院支付管理试点有关事项通知如下：

一、试点病种确定

第一批将“老年性白内障白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”等11种日间手术（见附件）及其术前门诊检查纳入医保住院支付管理试点。今后根据运行情况适时调整。

二、试点医疗机构

市内具备开展日间手术条件的医保定点三级医疗机构。

三、支付政策

（一）纳入费用范围。

属报销范围的符合临床诊疗规范、与手术直接相关的医疗费用(含手术前7天内的门诊检查和检验费用)，纳入住院医保支付，参照住院政策管理和结算。按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术住院结算管理。门诊检查后因各种原因未进行日间手术的，其门诊检查和检验费用不纳入住院支付范围。

（二）参保人员结算政策

我市基本医疗保险的参保人员，在市内试点医疗机构就医产生的符合上述规定的日间手术及术前门诊检查和检验费用并入住院费用，在报销结算时执行《自贡市城镇职工基本医疗保险办法》《自贡市居民基本医疗保险办法》等规定的相关政策。

四、加强管理

（一）试点医疗机构应成立专门的日间手术管理机构，优化各项流程，完善管理制度，严格掌握日间手术适应症，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全。

（二）试点医疗机构要履行事前告知责任，签订知情同意书，做好入院前后检查诊断治疗的衔接。

（三）日间手术术前门诊检查和检验项目要有针对性，试点医疗机构严格按照相关临床操作规程确定检查、检验项目。及时将日间手术诊疗规范、术前门诊检查和检验项目、知情同意书报市区医保经办机构备案。

（四）试点医疗机构要加强信息系统的适应性改造，确保日间手术及其术前门诊检查检验费和住院费用相关信息的有效对接，要充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，做到医疗费用可追溯可查询，确保费用的真实性、准确性，符合医保政策及协议管理要求，避免产生医患纠纷。

（五）试点医疗机构要做好费用监测分析，试点病种日间手术医疗费用要明显降低，费用控制有效，切实减轻住院病人的医疗费用，提高医疗资源利用率。

五、强化监督

日间手术医疗费用及其术前门诊检查和检验费纳入医保住院支付产生的统筹基金费用纳入医院总控指标。市医保经办机构要规范结算流程，将日间手术纳入协议管理，同时加强日常监管。

六、本通知自2019年12月10日起执行试点。试点期间若国家、省、市有新的规定时，从其规定。此前我市关于日间手术医保支付方面的规定与本通知不一致的以本通知为准。

附件：第一批纳入医保住院支付管理试点日间手术病种

自贡市医疗保障局

2019年12月9日

附件

第一批纳入医保住院支付管理试点日间手术病种

序号

疾病病种名称

ICD-10编码

手术名称

ICD-9-CM-3编码

1

老年性白内障

H25.901

白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术

13.71

2

翼状胬肉

H25.901

翼状胬肉切除组织移植术

11.32

3

乳腺良性肿瘤

D24

乳腺肿物切除术

85.21

4

单纯腹股沟疝

K40.2，K40.9

无张力腹股沟疝修补术

53.00

5

下肢静脉曲张

I83

大隐静脉高位结扎+剥脱术

38.59

6

腘窝囊肿

M71.2

腘窝囊肿切除术

81.47

7

腱鞘囊肿

M67.4

腱鞘囊肿切除术

82.21

8

结肠息肉

D12.6/D12.8/K62.1/K63.5

经电子内镜结肠息肉激光（电切）切除术

45.42

9

直肠息肉

D12.8，M8210/0

经内镜直肠良性肿物切除术

48.35

10

声带息肉

J38.102

经支撑喉镜激光辅助声带肿物切除术

30.09

11

输尿管结石

N20.1，N13.202

经尿道输尿管镜激光碎石取石术

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